Il primo è quello che il parlamentare europeo On. Guidolin oggi ha citato: il confronto fra sistemi sanitari.

Ha avuto la benevolenza di citare un mio lavoro: il risultato del confronto fra i sistemi sanitari portava a una conclusione che penso sia utile divulgare; la considerazione è che i sistemi sanitari dei Paesi europei (che hanno un sistema sanitario nazionale) e dei Paesi di oltre Atlantico si stanno evolvendo spontaneamente verso un approdo comune.

In prima linea gli Stati Uniti d’America, di cui abbiamo sentito autorevolmente esporre alcuni lineamenti da parte del Prof. DeBakey, in realtà stanno convergendo al centro e questo è un elemento di grande novità per noi studiosi, ma credo anche di grande novità pratica. Le differenze si stanno assottigliando e la presenza nel Sistema Sanitario americano di una spesa pubblica attraverso i due sistemi del medicare e del madicaid che nel 1987 era ancora inferiore al 50%, ma che oggi supera il 50% della spesa complessiva negli Stati Uniti, impedisce di fare della facile demagogia su questo sistema dicendo che è un sistema liberalista.

Il sistema americano è un sistema che ha veleggiato rapidamente negli ultimi 10 anni verso una presenza della pubblica amministrazione, cioè dello Stato federale talmente grande, talmente rilevante da essere oggi prevalente nella spesa sanitaria.

E proprio per questi ondeggiamenti ciclici che a un governo conservatore se ne sostituisce poi uno progressista o laburista; si possono vedere dei momenti in cui questa spesa, come ha ricordato il Prof. DeBakey, si può per esempio ridurre in seguito ad una riduzione dei programmi di aiuto sociale ed altri momenti ciclici in cui questa spesa invece incrementa, senza determinare un’inversione di tendenza.
Si tratta di corsi e ricorsi vichiani, la freccia è comunque verso un aumento (come ha detto molto bene il Prof. DeBakey) della spesa pubblica negli Stati Uniti.

Nei Paesi europei fondati sul Servizio Sanitario Nazionale (Italia e Inghilterra), la spesa privata che doveva essere cancellata (come ricordava l’On. Guidolin: c’è un accesso al servizio basato soltanto sulla residenza, quindi automatico e sulla fornitura gratuita di tutte le prestazioni), è andata crescendo molto rapidamente passando per esempio in due anni da 14.000 a 20.000, facendo anche la tara su errori statistici di rilevazione; oggi c’è una componente privata molto consistente che è stata ricordata nella misura del 30%.

In sostanza a che cosa assistiamo? Assistiamo alla convergenza dei sistemi americani, dei sistemi a base sociale dell’Europa occidentale, verso un modello comune che sarà ovviamente il punto di arrivo del prossimo decennio dell’anno 2000, in cui il sistema sanitario sarà fondato su una prevalenza della spesa pubblica e su una fornitura del servizio che non è più monopolio pubblico.

Desidero ricordare che la gratuità del servizio è legata al finanziamento pubblico della spesa (e quindi l'accessibilità al servizio per tutti) in cui consiste sostanzialmente la conquista sociale. Al cittadino interessa poter fruire del servizio indipendentemente dalle sue condizioni economiche e dalla sua capacità economica.

In questo consiste il significato del servizio Sanitario Nazionale in Italia e Inghilterra e non a caso i laburisti inglesi hanno cercato di porre l’equazione scandalistica tra progetto Tatcher uguale abrogazione della gratuità del servizio. Hanno cercato di far leva su questo che è l’elemento essenziale dei sistemi sociali, dei servizi nazionali e cioè la modifica di qualche elemento.

Anche le vedove della Riforma Sanitaria in Italia fanno la stessa operazione in questo momento, intendo dire tutti quelli che oggi si oppongono alle pur rilevanti, ma non certamente pericolose modifiche del progetto 4227, facendo credere alla gente che modificando qualche cosa di questo Sistema Sanitario Nazionale si perderà la possibilità di accedere liberamente e gratuitamente alle cure sanitarie, in cui consiste la conquista di natura sociale e l’essenza solidaristica del sistema sanitario.

Questo aspetto è invece oggi presente anche nel servizio sanitario definito, erroneamente e demagogicamente da noi europei liberisti, in quello degli Stati Uniti ed è un elemento che è invece fortemente presente anche nei servizi sanitari nazionali in Europa e si va estendendo agli altri Paesi, in cui consiste sostanzialmente la conquista sociale.

L’elemento del finanziamento pubblico della Sanità , come garanzia di accesso al servizio, è radicalmente separato e diverso; non c’è alcuna implicazione logica tra sistema sanitario fondato sulla gratuità del servizio, sul finanziamento pubblico di esso e fornitura pubblica o monopolio pubblico della produzione del servizio.

Noi siamo abituati, in Italia e in Inghilterra, a ragionare secondo uno schema logico che sostanzialmente è pregiudizievole alla comprensione dei problemi.

Riteniamo che il Sistema Sanitario Nazionale significhi finanziamento pubblico e produzione pubblica monopolistica del servizio e siamo talmente incancreniti in questa visione che oggi le menti, anche talvolta lucide di alcuni dei nostri rappresentanti a livello politico, ma anche a livello della società civile, pongono questa come un’equazione indefettibile e le due cose si implicano vicendevolmente.

Il Sistema Sanitario Americano ci dà la dimostrazione che è così. La proposta per esempio della Tatcher ci dà la dimostrazione che questo è solo un pregiudizio, che ciò che conta per salvare le categorie deboli è la possibilità di accesso al servizio indipendentemente dalle condizioni economiche e che il servizio sia gratuito, ma non è necessario che il servizio sia fornito in natura alla persona e necessariamente dall’operatore pubblico: lo Stato. Anzi l’esperienza italiana è l’esperienza inglese dimostrano che laddove questo pregiudizio permane, la qualità del servizio è scadente.

Cosa ci insegnano gli Stati Uniti d’America? Ci insegnano, al di là di quello che ha detto autorevolmente il Prof. DeBakey, che è possibile invece avere un sistema sanitario dove medicare e medicaid garantiscono cure gratuite; medicare a tutte le persone ultra sessantacinquenni degli Stati Uniti; medicaid cure gratuite a tutti gli indigenti negli Stati Uniti.

Bene oggi medicare e medicaid sommano più del 51% della spesa sanitaria. E’ possibile avere alti livelli di assistenza sanitaria, ospedaliera ed extra ospedaliera, perché esiste negli Stati Uniti la concorrenza tra le istituzioni pubbliche e private, laiche e religiose, consortili e non. Esiste sostanzialmente la libertà di scelta del cittadino, se pure come diceva il Prof. DeBakey oggi si tende a limitarla; c’è una de-regulation in corso negli Stati Uniti, ma rispetto a quello che esiste in Italia si tratta di un’enorme libertà di scelta e quindi la possibilità che attraverso la scelta del cittadino si operi una selezione tra istituzioni buone e cattive, tra cure buone e cure cattive e quindi attraverso quello che è lo strumento notorio che noi definiamo come strumento di mercato, temperato però dal finanziamento pubblico che garantisce l’accessibilità al servizio, si crea un sistema sanitario che nel suo complesso ha elevati livelli di qualità.

Da studioso delle istituzioni vedo che il prossimo decennio, l’anno 2000 significherà che anche in Europa, come si sta sviluppando negli Stati Uniti, ci sarà un mercato sanitario, ma ci sarà la garanzia per i cittadini di un accesso al servizio, dovuto alla presenza di sistemi sanitari pubblici larghissimamente estesi.

Questa è una cosa da tenere ben presente, perché la separazione tra funzione di spesa (che è pubblica e tale rimane), e funzione di condizione del servizio (che oggi in Italia è quasi monopolio pubblico e nel futuro invece potrà essere una funzione di mercato), è la vera novità dei sistemi sanitari in Europa nel prossimo decennio.

“La salute per tutti nell’anno 2000”, “Più anni di vita” “più salute agli anni”, lo slogan dell’OMS è a mio giudizio – personalissimo – raggiungibile soltanto con questo sistema: separando la funzione di spesa dalla funzione di produzione del servizio, come ci dimostrano altri Paesi.

L’ultimo aspetto di cui vorrei rapidissimamente e conclusivamente parlare riguarda il progetto di legge 4227 che il 6 luglio affronterà il dibattito alla Camera.

Mi è stato chiesto in qualche occasione di dire se lo ritenevo risolutivo del problema in Italia.

Dico francamente che non lo considero risolutivo, però nonostante questo lo considero un passo avanti. Sono stato da dieci anni molto critico sui progetti della Riforma nella Riforma, perché li considero insufficienti.

Continuo a considerare questo progetto carente di coraggio, però è un fatto prodromico a quello che ritengo il processo storico che si verificherà nei prossimi anni.

Separare la funzione di produzione del servizio, all’interno del sistema pubblico, dalla funzione di spesa, attraverso l’erezione degli ospedali in aziende pubbliche ospedaliere, delle USSL in Aziende, è un passo avanti verso quel mercato della Sanità.

I più consapevoli degli uomini politici interrogati personalmente e nella conversazione confidenziale hanno detto esattamente che anche loro pensano così, ma che oggi non sono maturi i tempi e quindi bisogna provvedere ad una separazione interna di queste due funzioni per poi passare decisamente a dare ruoli diversi.

Il politico, che rappresenta l’interesse collettivo e che ha il compito attraverso i suoi tecnici e direttori generali, ecc., di acquistare il servizio e quel manager e operatori sanitari che hanno il compito di fornirlo, oggi sono intimamente uniti in una stretta collusione di interessi all’interno della USSL in cui le funzioni di “controllare e controllato” si annullano e in cui è possibile raggiungere l’efficienza, come ci insegna la tradizione economista, all’interno di un sistema monopolistico.

Sul 1993 ho sostenuto una cosa che il Sole 24ore di ieri smentisce, e cioè che con il 1993 ci sarà comunque un mercato della Sanità in Europa e quindi anche in Italia, per il semplicissimo fatto che è possibile per il cittadino italiano farsi ricoverare all’estero mettendo la spesa a carico del servizio Sanitario Nazionale.

Questo, come voi sapete è già possibile oggi attraverso il modello 112, ma questo modello viene fornito con molta parsimonia; c’è una gestione clientelare di questo modello.

Ho fatto il giro di Europa e mi sono sempre trovato di fronte a malati italiani entrando in un ospedale, e questa gente mi raccontava piccole ma sofferte storie personali e soltanto l’intervento di un politico benevolo aveva consentito loro l’acquisizione del modello 112. Questo ad indicare che c’è sostanzialmente un mercato frenato.

Forse il 1° Gennaio questo mercato a livello europeo non si creerà, ma sono talmente convinto che il corso storico è immodificabile e che se c’è la libera circolazione dei servizi, delle professioni e delle merci, non può non esserci anche la libera circolazione dei cittadini e quella del cittadino malato.

E’ all’On. Guidolin che rivolgo veramente una sollecitazione, a lui che ha avuto la sensibilità di seguire questi “Incontri di Madruzzo” già negli anni passati: lei e i suoi colleghi avete l’importantissima responsabilità di portare il Sistema Sanitario Europeo fuori dalle secche in cui si trova oggi, fuori dagli egoismi nazionali, fuori dalle clientele e dagli antagonismi di carattere corporativo, facendolo respirare ad un’altezza, almeno pari a quella di Castel Madruzzo, in cui sostanzialmente ci sia un confronto delle capacità e ci sia un mercato europeo, mantenendo la gratuità del servizio nell’ambito nazionale e nell’ambito della Comunità Europea.

Questo comunque è un auspicio e anche nel mio caso una profonda convinzione, diciamo una fede.