Ritengo che l'Europa debba gestire la moneta e, in futuro, gli eserciti e debba intervenire a regolamentare gli aspetti commerciali che attraversano le antiche e superate barriere doganali. Ritengo che una concentrazione burocratica secondo il modello francese a Bruxelles sarebbe devastante per l'opera che stiamo facendo. Esiste per me, quindi, una difficoltà di principio a immaginare, ma sono pieno di curiosità per le proposte che verranno e voglio prima declinare qui le mie scelte di valore.

In secondo luogo, le mie esperienze - non sono un economista sanitario - le mie esperienze nascono da 10 anni in cui, in varia veste, ho cercato in Italia di intervenire per limitare la dinamica della spesa sanitaria, essendo i meccanismi che sono stati organizzati con la Legge 833 con il sistema sanitario nazionale, tali, in via di principio, da lasciare larga possibilità di una spesa che non risulta controllata. Anch'io ritengo che difficilmente il mercato sia una soluzione per i problemi sanitari e che il mercato debba essere fortemente ristrutturato per dare luogo a dei risultati accettabili. Vi è innanzitutto un problema di età in cui le persone lavorano ed hanno un reddito e delle età in cui incontrano le spese sanitarie. La spesa sanitaria è 1 per le persone tra i 20 e i 60 anni, 6 per le persone da 60 anni fino alla fine della loro vita, e 2 nella fase iniziale della vita. Quindi, dove venisse a saltare la solidarietà familiare, vi è il problema di operare questo ponte tra la parte solvibile della popolazione, che ha bisogni sanitari estremamente modesti, e la parte invece non solvibile della popolazione che ha la concentrazione maggiore dei bisogni sanitari.

Vi sono asimmetrie di informazione, dicono gli economisti, e cioè è un mercato in cui i partecipanti al mercato non hanno tutti le stesse informazioni. Vi è stato un caso piuttosto interessante in Francia e in Belgio in cui si è cercato, come è accaduto più o meno in tutti i paesi, di limitare le spese non ospedaliere attraverso budget predeterminati. Un elemento di controllo - tutti i problemi di intervento si salvano con la necessità di un elemento di controllo - era quello di conoscere il rapporto tra le prestazioni, in particolare quelle farmaceutiche, e le patologie. Gli ordini medici francese e belga si sono rifiutati di dare elementi relativi alla patologia curata, lasciando come informazione al servizio nazionale soltanto le prescrizioni. E' evidente che questa asimmetria di informazioni impedisce ogni azione di controllo. E ancora, esiste quel rapporto, che vale in molte altre attività, tra agente e rappresentato, vale a dire che molta della spesa sanitaria è determinata da soggetti sui quali non cade, non sono imputabili i costi di questa spesa. Si pensi alle società di assicurazione che sono perse nella quasi assoluta impossibilità di controllo rispetto all'assicurato e ai suoi medici che sono i generatori di spesa, ma questo vale in generale per qualunque tipo di organizzazione della sanità, in cui difficilmente colui che prende le decisioni è colui su cui cadono le conseguenze economiche di queste decisioni. Conseguenza di questo sistema, non parliamo di sistemi burocratici, è che negli Stati Uniti può essere che il consumatore finale, posto di fronte alla scelta tra un certo livello dei premi di assicurazione e un certo standard di assistenza, potrebbe preferire minore premi e minore standard di assistenza. Il meccanismo porta invece che, poiché il premio in un certo momento è dato, tutti coloro che influenzano i costi decidono di alzare la qualità dei costi e la società di assicurazione è costretta ad alzare il premio, in una concorrenza che quasi mai nel campo sanitario tocca il problema dei costi, ma è soprattutto una concorrenza nelle tecnologie, una concorrenza nell'uso della medicina più innovativa, e quindi su un sistema di concorrenza che difficilmente tende al controllo dei costi. Tipico settore in cui è l'offerta che crea la domanda.

La battaglia per la limitazione dei costi, è stato appena detto, è cominciata quando la rivolta fiscale è diventata in qualche modo un problema politico importante, in cui, di fronte al 50-60% del reddito prelevato, i cittadini sono diventati più riluttanti ad accettare ulteriori aumenti a fronte del costo dello Stato sociale, e in cui a ventaglio ci si è mossi per bloccare queste spese. Poco è stato fatto sul campo del controllo della domanda. Vorrei dire che l'aspetto più interessante dovuto come in non pochi casi questo avviene a tecniche messe in opera nella Germania Federale, in cui si stabilisce la esenzione di un mese di contributi per chi non utilizzi per un anno il servizio delle Casse Malattia, altrimenti le tecniche sono quelle dell'intervento con i ticket moderateur che ormai si applicano in molti paesi, ma in misura rilevante, diciamo, soltanto in Francia e in Italia. I controlli sul lato dei costi sono soprattutto avvenuti attraverso i cash limits che sono stati gestiti con saggezza in molti paesi, ma in maniera irrealistica nel nostro paese e, quindi, non hanno operato in Italia sostanziali limitazioni. Ci sono paesi che hanno ridotto anche di 5 punti il cash limits da un anno all'altro in termini nominali, interventi sul numero fisico degli addetti, blocchi delle assunzioni, obbligo, come è accaduto in Inghilterra, di ridurre in alcuni casi il numero degli addetti. Vi è stata un'azione nel caso tedesco incentivata dalle Casse Malattia, attraverso particolari incentivi finanziari per ridurre la lunghezza delle degenze, ed è questo un caso che si estende in tutta Europa: tagli del numero dei letti negli ospedali. Il caso più importante è stata l'Inghilterra dove sono ridotti del 12% i letti e del 10% il numero degli ospedali, nonostante un aumento del 19-20% dei pazienti curati. Evidentemente, una struttura ereditata, mai programmata, ha in sé una possibilità di risparmi se esiste una sufficiente volontà di obbligare questa struttura ad autoconsiderarsi e a considerare gli effetti in termini economici del suo funzionamento. In Germania, è stato introdotto un interessante sistema di fronte all'accrescersi delle prestazioni, delle analisi ordinate dai medici generici, per cui il valore della prestazione unitaria si è ridotto in relazione al numero delle prestazioni unitarie ordinate. La conseguenza è stato che negli ultimi 20 anni il salario medio del medico generico tedesco, che era di sei volte e mezzo quello dello stipendio medio in Germania, si è ridotto a 3 volte e mezzo, si è quasi ridotto in termini comparativi. Naturalmente, e questo è interessante perché indica che questa economia delle informazioni dev'essere in un setting che produce le informazioni, in questo caso le associazioni mediche, avendo un interesse dell'intera categoria, vollero evitare prestazioni in eccesso che vedevano ridurre lo stipendio unitario per ciascuno. In questo caso, c'è una collaborazione delle associazioni con i fondi malattia per determinare appunto le regole di comportamento. Freklan disse una volta - e qui dimostro appunto il carattere largamente imperfetto di questo mercato - che di fronte alla orgogliosa American Medical Association il problema era quello di limitare le entrate, di ridurre l'entrata sul mercato. I dati non forniscono affatto elementi a favore di questa terapia, perché, mi riferisco sempre alla Germania, un 1% di aumento del numero dei medici comporta un 1, 2% di aumento complessivo delle spese. Gli operatori creano evidentemente il loro mercato. Ci sono vari sistemi di controllo dei farmaci applicati più o meno in tutti i paesi tranne la Germania e la Danimarca. Il sistema che più funziona è quello portoghese in cui per ciascun farmaco si fa riferimento a 5 paesi della Comunità e si sceglie il prezzo minore che prevale in uno di questi. Sul piano europeo, se dovessi vedere una ragione di intervento, la vedrei nella limitazione alla formazione universitaria. E' probabile che sia opportuno stabilire delle intese; essendo un unico mercato di mano d'opera, essendo convinti che la crescita della mano d'opera ha effetti generatori di spesa, credo che questo potrebbe forse essere, assieme ad un’altra cosa che dirò poi, un utile campo in cui sarebbe importante un’iniziativa europea.

Il senso del fallimento: quella notte in cui quel sindacalista scozzese, ubriaco di birra, sentì che gli era morto un figlio e immaginò che dovesse esservi uno Stato che garantiva a tutti in modo uguale la sanità, è ormai molto lontana nei tempi, non esistono più minatori gallesi.

E allora i sistemi europei tendono ad evolversi. Prima che porsi le domande filosofiche, anche i filosofi sono chiamati attorno a questa tavola per loro diagnosi. Lo vediamo più sul piano organizzativo che cosa significa questa svolta e ciò che è interessante è che l'evoluzione non è determinata soltanto dalla necessità fiscale, ma è determinata - la Tatcher è intervenuta dopo uno sciopero delle infermiere e di fronte al forte aumento della insoddisfazione del pubblico, in un paese che era stato fino a poco tempo fa orgoglioso del suo National Health Service. In generale, noi abbiamo due strade di organizzazione del sistema in Europa: quella dei governi di sinistra, che è il caso dell'Inghilterra, della Svezia tra il '60 e il '70, dell'Italia con il '78, cioè di strutture fortemente statali, fortemente controllate, in cui là dove il sistema funziona bene, esso funziona bene in termini di controllo dei costi. Il caso inglese è la dimostrazione che un sistema accentrato, burocratico, ma con quelle capacità che ha l'Inghilterra di mediare tra i vari gruppi professionali, lasciando una forte parvenza di autonomia professionale alla professione medica, e limitando invece tutto il setting e gli investimenti entro cui opera la professione medica, il sistema ha funzionato in termini di costi. I costi sono una certa quota del reddito nazionale che è discesa nel tempo e non pone problemi di preoccupante incremento di questa quota, come è naturale. Là dove manca un prezzo e dove c'è un forte bisogno non ci sono limiti alla quota che viene investita, l'intero reddito nazionale può costituire in teoria il limite all'assorbimento di risorse nel campo della prevenzione e della cura. Dall'altra parte, abbiamo i sistemi dei paesi conservatori, dei paesi continentali, che si sono sviluppati storicamente attraverso le mutue pubbliche o semi-pubbliche, numerose, in Germania sono 1200, sono numerose in Francia, in Belgio, in Olanda, e in cui lo Stato agisce come fornitore di finanza di ultima istanza e come regolatore. Il mercato si svolge tra le mutue e gli offerenti di servizi singoli o ospedali anch'essi in maggioranza pubblici o semi-pubblici. Questo sistema costa di più, ma in qualche modo scarica lo Stato da una diretta responsabilità. Per il Ministro delle finanze francese il problema della sanità non è un problema, perché il sistema delle mutue deve pareggiare i bilanci e, quindi, è un decreto che ogni anno viene fatto per pareggiare il bilancio; non è coinvolto direttamente il bilancio dello Stato, non ci sono le tensioni della finanza sanitaria come in altri sistemi. Nell'ambito di questi sistemi, tutto gioca poi sulla organizzazione dei rapporti tra la professione medica e la struttura, e tenete conto che è decisiva la professione medica. Dove la professione medica è forte, come negli Stati Uniti, lo Stato sociale non è passato; lo Stato sociale è passato in Europa per le debolezze della professione medica che non è riuscita in Europa a controllare l'entrata, come invece è riuscita negli Stati Uniti. Fortissima la professione medica nel contesto corporativo della Germania Federale; in un apparente sistema analogo, come quello francese, della mutualità francese rispetto alle Casse Malattia tedesche la professione medica è debolissima, per la tendenza della burocrazia francese a interpretare una idea filosofica dello Stato, per la scarsa, diciamo, genialità francese all'associazionismo, al tocquevilliano associazionismo, per la frammentazione politica e ideologica delle associazioni mediche che sono 25-30 e ricorrono spesso allo sciopero come i deboli che ricorrono allo sciopero. Quindi, attenzione! La formule istituzionali hanno un senso se interpretate nell'ambito della struttura socioeconomica professionale dei vari paesi; formule simili producono risultati diversi se le strutture sottostanti hanno una storia e una capacità di autorganizzazione diversi. Allora, dicevo, c'è questa tendenza alla convergenza: è contenuta nel libro bianco sulle trasformazioni del sistema britannico che è andato in funzione con il '91 e che è basato in qualche modo dalla rilettura delle esperienze continentali e dall'esperienza delle Health Maintaining Organisation americane, gruppi di medici che si assumono il rischio della cura del malato anche per le prestazioni che essi non possono effettuare, cioè prestazioni specialistiche nel caso americano, prestazioni ospedaliere nel caso inglese. Ci si limita alle prestazioni specialistiche e le medicine.

L'idea è quella di rendere indipendenti gli ospedali pubblici, almeno i maggiori, di liberarli dall'obbligo di seguire un sistema di remunerazione particolarmente egualitario e di lasciarli contrattare con diversi distretti, l'unità di base è la Health District Agency, con diversi distretti. Ciascun distretto cerca di essere un assicuratore, non un produttore di servizi e assicuratore. Ciò che è inammissibile nel nostro sistema delle USL è che ci troviamo davanti alla stessa figura che svolge ruoli diversi, in più, coperti dall'autorità pubblica. Ciascuna di queste agenzie locali per la salute potrà contrattare con diversi ospedali pubblici, eventualmente con ospedali privati, e, infine, abbiamo questi gruppi di professionisti che in aree di almeno 10 mila soggetti ricevono una quota capitaria legata al rischio del soggetto e li coprono in tutte le loro necessità. Più interessante, perché più radicale, la proposta olandese che è quella di un sistema di assicurazioni in cui ciascuno è libero di aderire a una società d'assicurazione. Queste assicurazioni vedono coperto il premio per il 70% da parte dello Stato e il rimanente 30% da parte dell'assicurato nel caso che abbia redditi sufficienti. Il premio di assicurazione è costruito in maniera da spingere ad un certo risparmio le singole società d'assicurazione.

Avevo molto altro da dirvi, però vorrei porre un problema: è davvero così essenziale che nel bilancio nazionale il costo della sanità sia tenuto al minimo? E' interesse di quel riflesso che ciascun sistema deve avere della libertà del consumatore. Questa ossessione che, ovviamente, caratterizza i Ministri del Tesoro, i Presidenti delle Commissioni bilancio, dei Parlamenti in tutto il mondo, se è diventato un bisogno che deve essere soddisfatto nell'ambito pubblico di fronte ai rettorati che hanno perduto ogni senso di riverenza verso le autorità politiche, questo non è forse la ragione delle inferiorità di un sistema di medicina pubblica? Di fronte alla frivolezza dei consumi per decine di punti del bilancio di un consumatore, ha senso che ci ossessioniamo di fronte al fatto che la medicina costa 5-6-7 punti? Andare alle Maldive o pagare il 12% per la medicina è davvero un problema che corrisponde alla libera scelta del consumatore? Vale tra tutti i bisogni razionalizzare quello della medicina, o il paese che abbandona questo si trova ad essere un paese in cui la ricerca, l'innovazione, scoppia meglio che negli altri paesi di fronte ad un bisogno importante come quello della medicina.

Ecco, secondo me, la scelta fatta in quella notte tragica dal minatore gallese di fronte ad una società ricca porta a sequestrare il consumatore di alcuni suoi beni primari: la medicina, la scuola. Allora ci si domanda se per garantire la cultura laica, per garantire alcune idee sociali, non si debba sottofinanziare questi settori, come è inevitabile, fino a quando questi settori sono integralmente finanziati attraversi i bilanci pubblici. Questo Stato paternalistico che cerca di inimicare le risorse che si avviano ai settori della scuola e ai settori della medicina, e che è costretto a farlo di fronte alla crisi fiscale e alla non fiducia dei governanti nei governanti, non determina forse alcune rotture del benessere collettivo estremamente gravi? E allora quella esigenza di solidarietà e di eguaglianza che caratterizza la società europea nei confronti della società americana si può esprimere attraverso la difesa di quel 30% più sacrificato, il che comporta quei 2 punti di PIL che è quello che anche in Italia viene fornito dalla fiscalità generale e non dalla mutualità del sistema. Io parlo tentando di mettermi dal punto di vista del filosofo, non parlo di soluzioni immediate. Per rimediato c'è la dura battaglia per la difesa dei costi, ma penso alle generazioni che verranno e penso se queste generazioni saranno soddisfatte che abbiamo troppo poco investito nella scuola, troppo poco investito nella sanità, solo perché una formula invidiosa di socialismo ci ha indotto tutti a prelevare questi settori e a collocarli nell'ambito dei consumi pubblici.