Proprio la parola stessa "europeo" e la parola "unitario",relativamente al progetto di sistema sanitario, hanno direi anzi un carattere di sfida, se si tiene presente il momento particolare che vive l'evoluzione della società europea, una fase critica, critica nel senso dell'ideogramma cinese, crisi come opportunità più pericoli. Così mi dicono che è scritto nell'ideogramma cinese, lo ha detto una volta Nixon, ma questa volta non diceva una bugia, perché l'ho controllato con amici cinesi: era proprio così. Momento in cui cioè il sogno di un'Europa veramente unita è per la prima volta possibile nella nostra vita, perché non era possibile prima dell'ultima guerra, non era possibile più dopo, quando abbiamo vissuto la terza guerra europea di questo secolo che si è chiamata la Guerra fredda. Oggi invece è possibile guardare effettivamente a un'Europa unificata, ma abbiamo visto che tra le rovine di quello che _ crollato non sono rimaste in piedi soltanto delle strutture nuove, quelle che eravamo andati costruendo.

La Comunità, la NATO, queste varie organizzazioni internazionali sono riaffiorate (come affiorano anche dal Castello di Madruzzo) in qualche punto delle vecchie strutture che non ci piacciono, mentre ci piacciono quelle del Castello di Madruzzo. Invece quelle no, non ci piacciono. Vediamo risorgere nazionalismi, spirito di odio etnico, vediamo delle cose veramente che ci turbano, perché poi non sono estranee, sono della nostra storia, ci appartengono. Eravamo così fino a ieri, chi ci dice che non lo saremo domani, anche se la Jugoslavia è tremendamente vicina, non è lontana? Poi abbiamo i problemi del Trattato di Maastricht, con i danesi che non solo si permettono di battere Olanda e Germania, due dei paesi creatori e fondatori della Comunità europea, ma poi dopo anche di votare contro.

Questo è veramente un eccesso di iniziativa di un piccolo paese e rimettono in discussione, d'altra parte probabilmente in modo molto utile, un'analisi più approfondita dei significati profondi di Maastricht. E' su questo sfondo comunque politico, così aperto a potenzialità di sviluppo, ma anche a pericoli di crisi, che si pone qualsiasi iniziativa di tipo politico sociale, compreso quella del problema sanitario che è peraltro da tanto tempo al centro dell'attenzione dei singoli paesi e della società mondiale. Debbo dire che il primo quadro di riferimento che mi viene in mente, non resisto alla tentazione, è un quadro di riferimento storico, se mi consentite, e in qualche modo personale, perché parlare di sistema sanitario riporta alla memoria momenti fondamentali della vita degli uomini della mia generazione. Io, in qualche modo, credo che ho incominciato il mio destino giornalistico, la mia scelta dell'Inghilterra, alla fine degli anni '40 inizio anni '50, era stata dettata dalla curiosità di andare a vedere che cosa era il welfare state, lo stato assistenziale inglese.

Era veramente questa curiosità che ha poi condizionato tutta la mia vita, e quindi il mio ricordo indubbiamente fa richiami all'Inghilterra, all'Inghilterra di Bergman, all'Inghilterra di Stafford Cripps o di Lord Beveridge. Naturalmente, le origini dell'idea del sistema sanitario e dell'assistenza sanitaria sono molto più antiche. Recentemente Carlo Cipolla, grande storico italiano, nella prolusione che ha tenuto a Pavia due settimane fa, in occasione del contenimento che gli hanno fatto della laurea honoris causa in medicina, laurea onoraria ma in medicina, anche se lui non ha fatto il medico, ricordava come le magistrature di sanità italiane, così si chiamavano tra il XIV e il XVII secolo, non avevano eguali in Europa.

Erano mirate soprattutto alla prevenzione delle epidemie. In fondo, questo è un convegno su una magistratura di sanità europea, potremmo definirlo così, se avessimo voluto dare un titolo consono alla solennità dell'ambiente e del luogo in cui ci riuniamo. Ora, che ha vissuto l'esperienza e, se mi consentite di dire, l'esaltante esperienza della nascita del sistema sanitario in Inghilterra non può non essere partecipe dell'ispirazione etico politica che lei, Dr. Bianchetti, dà a questa sua Fondazione, a questo convegno. Sono valori, quelli della mia generazione si portano dietro forse di più di quelli che hanno trovato già la torta preparata, non c'era, l'abbiamo vista nascere. L'altro giorno - il riferimento sarà più chiaro agli ospiti italiani che stranieri - mi è capitato sott'occhio il passaggio di un editoriale di Scalfari, Eugenio Scalfari, direttore della "Repubblica" in cui diceva en passant, parlando del nuovo governo, ma proprio come cosa del tutto ovvia: "Si dovrà, per la sanità, far pagare tutte le prestazioni e i farmaci, salvo che alla fascia dei redditi inferiori con esclusione dell'assistenza negli ospedali pubblici e dei farmaci salva vita indicati in un ristrettissimo prontuario".

Detto così, proprio come una cosa scontata, ovvia, neanche da discutere e che in qualche modo invece a uno della mia generazione, per il quale il sistema sanitario inglese, il National Health Service, voleva dire un salto di civiltà, mi fa rabbrividire. Questo, consentitemi di dirlo, fin dal primo momento mi ha riportato alla mente il 22 aprile del '51(allora ero in Inghilterra) giorno in cui Nye Bevan, allora Ministro del lavoro nel Governo Attlee, ma Bevan era stato il padre della riforma sanitaria inglese come Ministro della sanità nel precedente Governo, lasciò e si dimise perché il Cancelliere Hugh Todd Gaitskell, uno degli uomini più intelligenti che io abbia avuto ventura di incontrare, aveva iscritto a bilancio un diritto fisso per le dentiere e gli occhiali. Se ricordo bene, era di una sterlina di ticket, noi oggi diremmo.

L'obiettivo era di risparmiare, ho ritrovato nel Kissing, 25 milioni di sterline che era una cifra cospicua all'incirca (ho fatto i conti non male, speriamo che gli economisti non mi correggano) 50 miliardi di lire d'allora, che dovrebbero essere circa 5 mila miliardi di lire d'oggi, dal '51 ad oggi più o meno. Non dimentichiamo questa sua reazione contro una qualche cosa che voleva dire distruggere, violare un principio sacro, la totale gratuità per tutti di tutti i servizi sanitari, questo era il principio base dell'idea del National Health Service. Era entrato in miniera a tredici anni, era un gallese che parlava con voce stridula, grande oratore come tutti i gallesi, uno di tredici figli di un minatore, morto di silicosi senza che al padre venisse data una lira di compenso, ed era entrato in miniera a tredici anni! Questo _ il background, non dimentichiamolo. Alle spalle di questa idea c'era l'Inghilterra degli anni '30, c'era la miseria, c'era la povertà, c'era l'abbrutimento, questo _ un punto di riferimento. Il National Health Service, se mi consentite di continuare un attimo sull'onda di questo ricordo, che entrò in vigore il 5 luglio del '48, dopo due o tre anni di lunghi dibattiti, era però figlio del Governo di coalizione, guidato da Winston Churchill, la ricerca di Lord Beveridge, la grande ricerca sulla sicurezza sociale "Inquiring to social insurance" era del '42, gli anni della guerra.

Era una risposta al popolo inglese a cui si chiedeva un nuovo immenso sacrificio e gli si dava una promessa. Una grande inchiesta quella di Lord Beveridge, ben inteso le radici erano più lontane, le prime radici del sistema sanitario inglese sono del 1911, il Governo di Lloyd George e Winston Churchill, il Governo liberale, e Winston Churchill era al Governo, quindi nella storia va molto più indietro. Beveridge, e va citato di nuovo, allora fu definito un nuovo Vangelo, si parlò del "New Gospel". Lui diceva: "Bisogna fare questo " che poi si chiamò welfare state - era un termine che non piaceva a Beveridge, non l'aveva mai adottato, ma così poi fu detto - lui diceva: "Bisogna combattere i cinque giganti", e state attenti, perché c'è una eco molto antica in questi cinque giganti, che erano miseria, malattia, ignoranza, squallore, ozio. Il '42 erano gli anni in cui Londra era sotto bombardamenti e un milione e mezzo di donne e bambini di Londra e delle grandi città erano andati nella serena campagna inglese che era allibita nel veder la condizione di abiezione, di povertà, di miseria di quelli che venivano dagli slums di Londra, fu uno shock tremendo, uno dei più grandi shock nella storia inglese. Questi sono discorsi vecchi, se uno si rilegge o se uno richiama alla mente i grandi dibattiti che accompagnarono la nascita del National Health Service, ci ritrova tutti gli elementi del dibattito d'oggi, le proteste, le resistenze dei medici che vedevano minacciata la loro autonomia professionale, le preoccupazioni economiche finanziarie, le discussioni sulle strutture organizzative locali o nazionali.

Il dibattito andò avanti tre anni, è veramente impressionante, perché anticipa tutto quello che è stato detto e che si continua a dire. Io tornai a vivere in Inghilterra 20 anni dopo, dopo averci vissuto allora 10 anni, ci tornai nell'80 per tenermi un po' più lontano dalla Brigate Rosse. Vivevo fra l'altro in una casa il cui muro del giardino era il muro del giardino della casa di Thomas Moore, Tommaso Moro. Questo come dettaglio, visto che è stato nominato. E in Inghilterra quell'inverno del '79 era tremendo: neve, scioperi, compreso negli ospedali che indignarono tutti, e la grande rivolta che portò al Governo la guerra. Allora il Governo laburista di Callaghan, l'ultimo governo laburista, e andò al potere la signora Tatcher, giurando che avrebbe rifatto tutto. Io quell'inverno frequentai abbastanza il gruppo di economisti che erano i consiglieri della signora Tatcher, compreso Kid Joseph e Frank Harris. Avevano quell'Harris Selden dietro Westminster, quel piccolo centro dove facevano riunioni, rappresentavano il pensiero neoliberale, dicevano che bisogna smantellare il welfare state per ragioni morali, perché corrompe e perché è la causa dell'arretramento dell'Inghilterra.

Si aggiungeva un'altra ragione, badate, molto curiosa. Ho rincontrato Harris qualche anno dopo, diventato Lord Harris, era stato accontentato con questa Lordship, perché in realtà la signora Tatcher non smantellò il welfare state e neanche il National Health Service, semplicemente impedì che la spesa continuasse a crescere, ma in realtà gli anni di Reagan e della signora Tatcher non sono anni in cui né in America né in Inghilterra sia stato realmente smantellato il sistema di assistenza sociale, dello stato assistenziale. Però la tensione è diventata grande, lì c'era una contestazione proprio ideologico-politica importante, il ritorno al privato, ma era stato detto, avevo ritrovato una citazione degli anni in cui nacque il welfare state, in cui si era detto che nessun uomo politico oserà mai disfarlo, perché perderebbe voti, non ha osato nemmeno una donna politica come la signora Tatcher, quindi credo che, in questo caso, le sia provato e dimostrato.

Ma come si presenta oggi questo dibattito? Perché è un dibattito molto aperto. Io direi che i temi attorno ai quali si svolgerà nei prossimi anni il dibattito, non solo riguardante lo stato del sistema sanitario, ma lo stato sociale in generale, è un dibattito che si svolge tra poli diversi, poli dell'integrazione e della disintegrazione che sono presenti all'interno delle stesse società nazionali. Si svolgerà, direi, soprattutto attorno al concetto, alle funzioni dello Stato e a una complessa dialettica che riguarda lo Stato nazionale nei suoi rapporti con i nuovi o antichi centri di potere e di organizzazione, gli enti di organizzazione al di sotto dello Stato, gli organi locali, le regioni, e al di sopra dello Stato, in base alla convinzione sintetizzata in una frase che continuo a ripetere ogni tanto, perché detta molto bene da Daniel Bell e non può essere detta meglio: "Lo Stato troppo piccolo per le cose grandi, troppo grande per le cose piccole".

E lo Stato, proprio anche guardando ai temi dell'igiene, si rivela troppo piccolo, troppo piccolo lo Stato, al limite troppo piccola la Comunità, perché, se si guarda al convegno di Rio, ha riferimenti importanti ed essenziali. Questa dialettica è una dialettica molto complicata, questa del rapporto tra lo Stato e gli altri enti più grandi o più piccoli, che la Comunità ha impostato col Trattato di Maastricht, in base al concetto, che in realtà è di origine inglese, della subsidiarity, della sussidiarietà, che è definito in un passaggio allucinante del Trattato di Maastricht, dove dice: "La Comunità prenderà iniziative sulla base del principio di sussidiarietà e cioè soltanto se e nella misura in cui gli obiettivi dell'azione proposta non possano essere adeguatamente realizzati dagli Stati membri e possono pertanto, per effetto della scala o degli effetti dell'azione proposta, essere meglio realizzati dalla Comunità".

Si capisce perché i danesi che avevano avuto un milione di voti hanno votato no, però il principio è importante. Ieri l'altro a un convegno, Tandolfi diceva: "Questo non ha nulla a che fare con la chiarezza, modello del X emendamento della Costituzione americana che dice semplicemente: Tutti i poteri che questa Costituzione non conferisce all'amministrazione federale appartengono agli Stati". Sarebbe una definizione più semplice, però qui c'è un principio, il principio che, in linea di massima, il livello migliore di gestione dell'interesse pubblico è quello più basso, si sale di livello solo quando è necessario. Principio molto bello, difficilissimo da applicare, ma è quello sul quale si giocherà in buona parte la dialettica politica dei prossimi anni su tutto il tema dello stato assistenziale. L'altro tema dialettico che investe lo Stato è quello fra Stato e società, tra pubblico e privato, direi, al limite, perfino tra amministrazione e volontarismo.

E' una dialettica anche questa vivissima, presente, presente direi nella natura dell'uomo. Credo che si potrebbe stabilire un qualche collegamento fra le tre motivazioni prima enunciate per le azioni umane e questa dialettica politica. Che cosa può fare lo Stato meglio che gli uomini da soli non possono fare? In un certo senso, sarebbe ancora possibile reinserire anche questa seconda dialettica nel tema della sussidiarietà dando una definizione semplice, dicendo che lo Stato è sussidiario alla società, punto e basta, lo Stato è sussidiario al mercato. Tutto quello che la società, il mercato, i privati possono fare è meglio che lo facciano da soli. Lo Stato deve fare solo quello, in fondo è così, lo Stato etico, come noi lo concepiamo oggi, non lo Stato etico interventista, dittatoriale, lo Stato etico servitore della società, dovrebbe essere uno Stato sussidiario. Io credo che con questo vi lascio, facendo ancora uno o due appunti soltanto, ancora cinque minuti vedo, una o due piccole osservazioni. La prima osservazione che questo Trattato di Maastricht peraltro come sapete non tocca i temi della sanità. Delors nel discorso dell'11 giugno al Parlamento europeo, dopo il no danese e prima del sì irlandese, lo ha ripetuto e chiarito, sottolineando molto che occorre ricordare che alcuni campi restano di esclusiva competenza nazionale, fra cui la politica di sicurezza interna, la giustizia, l'organizzazione del territorio, l'educazione, la cultura, la salute e i problemi etici che le sono legati.

Non vi debbo ricordare perché parlare di sistema sanitario europeo senza sapere e senza ricordare quello che ha detto Delors sarebbe una grave mancanza. Io confesso che il Trattato di Maastricht l'ho disperatamente riletto, rivisto tutto: c'è da perdersi. A mio avviso, l'unico riferimento alle questioni di igiene e salute del Trattato è quello che, come sapete, non si applica alla Gran Bretagna, è quello in cui si parla, fra i compiti di chi firma questo protocollo, gli undici che poi sono diventati dieci perché non so bene se ci sia o non ci sia la Danimarca, fra i loro compiti c'è il miglioramento dell'ambiente di lavoro ai fini di proteggere la salute e la sicurezza dei lavoratori. Madame, lei potrà correggermi e dirmi se ci sono altri passaggi, io non li ho trovati. Confesso, ho trovato solo questo. Dialettica quindi molto complessa, molto molto complessa. Ieri l'altro a Milano eravamo a un convegno sull'impresa europea nel quadro della nuova Europa e si è trattato, fra l'altro, di un altro aspetto che rientra anche nella nostra tematica che è quello dell'industria farmaceutica. Sir Paul Gerolame, Presidente della Glaxo, ha ricordato e sottolineato con molto vigore che la liberalizzazione degli scambi per l'industria farmaceutica è molto, molto lontana, oltre il 2000, perché le regolamentazioni relative sia ai prezzi sia alla licenza sono decisamente nazionali.

L'opinione di Sir Paul non è stata disputata da altri e dirò che era presente anche quel grande personaggio che è Giuseppe Vita, Presidente della Shering, l'agrigentino che da Berlino dirige l'impero Shering, che investe di più in ricerche farmaceutiche di tutta l'industria farmaceutica italiana messa assieme, che non ha obiettato a questo. Mi dispiace che non c'era lei, avrebbe forse potuto obiettare, ma naturalmente non possiamo essere presenti dappertutto, però sottolineava che in questo settore la liberalizzazione completa degli scambi era un discorso di impresa, badi eh, di impresa, non è imminente.

Mi limito a riferirlo. Semplicemente per aggiungere un ulteriore elemento di riflessione e di complessità al discorso che voi dovrete fare, la società attuale è in realtà una società che ha tante di queste complesse dialettiche che nascono dalla nostra ricchezza, dallo spessore civile, culturale della società stessa. Siamo più consapevoli di quello che eravamo 50 anni fa o 100 anni fa, o anche 20, di quello che è in gioco dei nostri diritti, dei nostri doveri, delle nostre aspirazioni e gestire una società così densa di ambizioni, così densa e così aperta al tempo stesso di possibilità di scelta, così libera - siamo liberi anche di sbagliare – è un mestiere abbastanza difficile.

Quindi, un discorso su un progetto di salute unitario, sul sistema unitario europeo dovrà fare i conti, dovrà risolvere i paradossi di cui è fatto questo nostro villaggio globale. Fra parentesi, l'espressione "villaggio globale" è tipica, perché dimostra che, essendo consapevoli che viviamo nel sistema mondo, abbiamo una grande nostalgia del villaggio. Ecco perché lei sta a Madruzzo poi, mi pare una buona idea: da cui dominava peraltro il villaggio chissà con quali perverse azioni di sopruso oggi non più possibili. Comunque, non tocca a me di risolvere o ricomporre queste contraddizioni, anche perché, come avrete capito, non so nulla di questi argomenti specifici. Vedo il grande dibattito sul welfare state, vedo le forze che si agitano in questa società complessa, i temi specifici sono tutti vostri. Io ho concluso, direi, con un minuto di anticipo, e con questo ho acquisito il diritto di cui mi varrò fermamente di non far parlare gli altri più a lungo di quello che è scritto, ricordandovi che io dirò: three minutes left, one minute left, nulla è detto di quello che accadrà a chi supererà quell'ultimo minuto, ma vi ricordo che ci sono al Castello del Buonconsiglio segrete terribili dove venivano torturati gli infedeli, eventualmente al Castello di Madruzzo dove sarete tutti questa sera, compreso sale con trabocchetti che sono un avvertimento severo per chiunque voglia superare l'orario a lui concesso, compreso me che qui chiudo.

Grazie. Il primo intervento è di Bjorn Lindgren che è un giovane ... (no, Nino parla dopo, lo facciamo parlare dopo. Il programma dice prima Bjorn Lindgren, poi non è italiano, parla svedese, mi dispiace che non vi è andata bene ai campionati di calcio, ma insomma). E' professore dal '91, di economia sanitaria alla Lund University di Malmo in Svezia e prima, dall'82 al '91, è stato direttore dell'Istituto svedese per l'economia sanitaria. E' altresì membro del Comitato scientifico del Consiglio nazionale svedese per la sanità e la sicurezza sociale e ha svolto attività di consulenza per l'OCSE e per l'OMS, l'Organizzazione Mondiale per la Sanità. Professor Lindgren, it's only yours for the next 25 minutes.