| Signor Presidente, signore e signori, permettetemi innanzitutto di esprimere la mia gratitudine alla Fondazione Incontri di Madruzzo e al professor Bianchetti per l'invito che mi è stato rivolto in questo splendido posto. Vi ringrazio, quindi, per avermi offerto questa opportunità di discutere degli aspetti così importanti della politica sanitaria di fronte ad un pubblico di questo valore.
Vorrei innanzitutto descrivere alcuni fatti veri e propri, alcuni dati ben precisi sulla sanità nei paesi europei. A quel punto poi vorrei, se mi permettete, fare alcune riflessioni molto generali su quelle che sono le tendenze che, a mio avviso, sono di grandissima importanza per l'organizzazione e il finanziamento della sanità in Europa. Vorrei fare riferimento soprattutto al ruolo dei Governi, ruolo che sta mutando; questo non significa ovviamente che il ruolo di assicuratori, di operatori sanitari o di pazienti rimanga immutato, anzi, al contrario. Penso che, se non altro, per questo motivo anche il loro ruolo, anche la loro posizione dovrà cambiare. Avevo altresì pensato di farvi vedere alcuni lucidi, ma ho cambiato idea, non so neanch'io se tutti riusciate comunque a vederli con la sufficiente chiarezza.
Ho indicato qui soltanto sette dei paesi europei. Qui ci sono dei dati relativi alla spesa sanitaria, come dicevo, dei sette paesi europei nel 1989. Come vedete, la spesa pro capite è espressa qui in dollari americani in base alla parità del potere d'acquisto. Si vede che ci sono delle evidenti differenze in termini di potere di acquisto. Nel 1989, molti paesi europei spesero per la sanità ben più di mille dollari per abitante, in Svezia il valore è stato il massimo e in Spagna è stato il minimo. Questi valori sono aumentati notevolmente negli anni '60 e negli anni '70 e lo stesso anche negli anni '80 in molti dei paesi europei, anche se a quel tempo questo aumento si era fatto più lento. Sembra che la percentuale di prodotto interno lordo negli anni '80 si sia stabilizzato, anche se in realtà ci sono dei singoli paesi, come l'Irlanda ad esempio, in cui questo valore si era ridotto, o, come la Spagna, in cui invece questo valore sta tuttora aumentando.
Quindi un 8-9% sono dati abbastanza comuni: in Svezia si è vicini ad un 9%, per contro, nel Regno Unito, il valore è inferiore al 6%. In tutti questi paesi europei, la spesa pubblica è responsabile di una notevole parte della spesa sanitaria intorno a un 70-80 anche 90%.
Qui si vede che i paesi più ricchi, i paesi con un prodotto interno lordo pro capite maggiore, qui sull'asse orizzontale, hanno delle spese superiori nella sanità rispetto ai paesi più poveri. Questo direi che è abbastanza evidente. Questi sono dati che riguardano tutti i 24 paesi dell'OCSE, quindi qui sono inclusi gran parte dei paesi europei che hanno un prodotto interno lordo che varia dai 14 ai 18 mila dollari pro capite nell'89. Quindi, anche qui la spesa sanitaria è più o meno simile.
Qui, invece, ho fatto una specie di distribuzione della spesa totale e sanitaria, a seconda dei tipi di spesa. Ci sono anche dei problemi di definizione che entrano in ballo, questo ovviamente è un tipo di analisi piuttosto difficile da fare. In ogni caso, penso che grosso modo si possa dire che l'assistenza ospedaliera rappresenta una parte notevole della spesa totale nell'ambito sanitario in tutti i paesi OCSE. L'assistenza ambulatoriale, invece, sembra avere un ruolo ridotto in paesi come l'Olanda o la Svezia, e la spesa per i farmaci è notevole in Francia, in Germania, in Italia, in Spagna, molto di più, ad esempio, rispetto a Olanda e Svezia. Per i servizi odontoiatrici si ha una percentuale, diciamo, del 5-6-7% in tutti i paesi, a parte la Germania. In realtà, questa è una spesa che in Italia è inclusa nel dato che si riferisce all'assistenza ambulatoriale.
Direi quindi che è evidente che la spesa sanitaria assorbe molte risorse economiche in tutti i paesi dell'Europa, ed è altrettanto evidente che fornire un'assistenza sanitaria è una grossa preoccupazione per tutti questi paesi. Praticamente, direi che in tutti questi paesi c'è una copertura totale della spesa sanitaria e c'è quindi un'assicurazione obbligatoria. Ci sono dei paesi, come la Germania o l'Olanda, in cui di solito i fondi derivano dal sistema d'assistenza sociale. In Svezia o nel Regno Unito, invece, questi fondi provengono dalla tassazione; le differenze tra queste due fonti di finanziamento sono abbastanza scarse e, secondo Lobbs , non c'è praticamente nessuna differenza. Sembra che la spesa pubblica, attraverso l'assicurazione pubblica, sia attorno al 17-18-19% della spesa totale sanitaria nei paesi europei. Tradizionalmente, gli economisti parlano di problemi di mercato, quindi monopoli, incertezze, diverse informazioni o imperfezioni anche a livello del mercato dei capitali, che possono anche influenzare le scelte fatte dai Governi nella gestione della sanità. Anche la sanità deve essere vista come un bene uguale agli altri. Di solito, ci si chiede se un mercato più libero possa fornire, diciamo, un bene in un modo che sia efficiente dal punto di vista produttivo e equo dal punto di vista distributivo. Forse non è facile determinare esattamente quale sia l'intervento pubblico necessario e in che forma. La sanità ha, quindi, anche delle caratteristiche che possono spiegare perché può essere un ruolo pubblico. Questi dati, in sé e per sé, non sono un argomento convincente della misura in cui attualmente gli Stati sono coinvolti nella fornitura di un'assistenza sanitaria.
Personalmente, io non credo molto a spiegazioni basate semplicemente sulla teoria economica e la convenienza di mercato. Penso che sia abbastanza evidente che l'assistenza sanitaria è stata gestita in larga misura non come un bene economico, ma piuttosto come un diritto di ogni cittadino, come il diritto di voto o la libertà di parola. Le regole tradizionali del mercato non si applicano ovviamente ai diritti, ci vuole un maggior ruolo del Governo che è visto proprio come un diritto primario, mentre invece le leggi di mercato assumono un ruolo secondario, diciamo, da questo punto di vista. Quindi, il ruolo dei Governi non è quello di correggere gli squilibri del mercato, ma piuttosto quello di garantire il diritto all'assistenza sanitaria. D'altronde, è una risposta che non può essere soddisfacente per un'economista che ovviamente si chiede come può un bene che richiede tante risorse economiche essere trattato semplicemente come un diritto. Penso che forse una risposta la si potrà trovare nel fatto che nel passato questa ideologia egualitaria era una politica che non implicava dei costi enormi. Fino agli anni '30, ad esempio, si faceva poco per la terapia di patologie croniche e acute, quindi per molti problemi legati alla medicina non c'era, in realtà, una vera e propria forma di terapia. Il medico cercava più che altro di consolare il paziente, se vogliamo, quindi a quel tempo si voleva fornire ai pazienti un tetto e un letto in cui dormire; fatto questo, ovviamente la spesa che questo comportava era piuttosto ridotta.
Qualsiasi tentativo formale di distinguere tra servizi giustificati ed ingiustificati sarebbe stata una minaccia al Governo stesso che avesse presentato una proposta di questo genere. Quindi, fino a poco tempo fa, la tecnologia dell'assistenza sanitaria creava un ambiente che favoriva lo sviluppo di un'ideologia secondo cui l'assistenza sanitaria sarebbe dovuta essere fornita a tutti in base egualitaria. Dal punto di vista economico, appunto, il costo di questa ideologia era scarso e non era un notevole onere sull'economia. Negli ultimi 20 anni, la situazione si è modificata notevolmente, l'approccio egualitario di un tempo ha assunto un posto sempre maggiore. Alla base di questo ci sono diversi motivi: uno è costituito dai progressi scientifici ottenuti nell'ambito medico. In linea di principio, i miglioramenti della tecnologia sanitaria possono aumentare o ridurre la spesa. Certamente ci sono stati dei progressi, come la creazione degli antibiotici che hanno ridotto la spesa, ma per contro tra gli economisti si ritiene che gran parte dei progressi tecnici abbiano portato a un miglioramento nei risultati dell'assistenza, ma anche a un aumento dei costi. Un esempio potrebbe essere quello dell'uso degli anti-ipertensivi, non so, ci sono anche delle innovazioni come la dialisi renale che hanno permesso di fornire una terapia in casi di problemi che un tempo non erano curabili. Forse il punto fondamentale è che i progressi rapidi nella tecnologia in ambito medico hanno non solo contribuito alla crescita della spesa, ma hanno anche creato dei nuovi servizi sanitari, con dei vantaggi a volte scarsi. In fondo, una volta i servizi medici erano pochi e ben definiti, adesso invece questa lista sta crescendo sempre più e sta avendo dei limiti poco chiari.
Un altro fattore importante alla base di questo momento della spesa è l'aumento della spesa e l'aumento dell'età media delle popolazioni nei paesi europei. Questa tendenza demografica, assieme ai progressi medici, ha reso necessaria una spesa sempre maggiore in ambito sanitario. Di conseguenza, la politica basata sull'idea di affrontare qualsiasi problema medico, una cosa che un tempo costava poco, è diventata la fonte di notevoli sprechi e di notevoli inefficienze. Negli anni '80 e '90, c'era stata una crescita economica in Europa che era sufficiente a risolvere il problema. La Commissione sulla organizzazione finanziaria del sistema sanitario in Svezia sarebbe un'assurdità se ci fosse una crescita economica del 5 o 6% all'anno come negli anni '60. I problemi del petrolio negli anni '70 e, quindi, la recessione all'inizio degli anni '80 fecero sì che il Governo non potesse più sostenere questi enormi costi necessari all'ambito sanitario. Molti Governi europei cominciarono quindi a cercare di ridurre questi costi, e questo la Svezia cominciò a farlo solo alla fine degli anni '80, in realtà. Giudicando sulla base della quota di spesa sanitaria del prodotto interno lordo, sembra che in tutti i paesi ci sia stato un notevole taglio: in molti paesi, questa percentuale si è stabilizzata, in altri, come la Francia o la Spagna, ha continuato ad aumentare leggermente.
Molti dei paesi europei, però sono riusciti ad avere una certa forma di contenimento dei costi, ci sono diverse possibilità che in alcuni dei paesi sono state messe in atto. Innanzitutto, i Governi possono cercare di controllare l'entità del personale e il tipo di formazione che hanno, oppure possono controllare gli investimenti, nuovi ospedali, nuove attrezzature, nuove tecnologie. In terzo luogo, possono influenzare il costo anche dei servizi medici, regolando i metodi con i quali si paga il personale medico. Si può quindi controllare, ad esempio, i salari. In quarto luogo, i Governi possono anche esercitare un controllo sui prezzi di altri servizi sanitari, questo avviene, ad esempio, nell'ambito farmaceutico. Inoltre, possono stabilire anche dei limiti di bilancio per la spesa sanitaria, oppure possono aumentare i costi che i pazienti stessi devono sostenere, oppure devono creare una forma di competitività tra i diversi organi che forniscono l'assistenza sanitaria, oppure si possono scegliere delle politiche che siano un po' una combinazione di tutti questi diversi sistemi.
Secondo Geremy Host, nel suo recente studio per l’OCSE, i costi extra a carico dei pazienti hanno un ruolo scarso nel contenimento dei costi, quindi questo contenimento è stato ottenuto soprattutto perché i Governi hanno ridotto un po' i bilanci per la spesa sanitaria, e gran parte della spesa sanitaria è legata agli ospedali nei paesi industrializzati. I meccanismi per ridurre la spesa ospedaliera sono stati creati nel Regno Unito già in passato, e anche in Spagna, però in Francia, in Germania, in Olanda, tutto questo ancora non esisteva fino all'inizio degli anni '90: esisteva ancora una diaria che veniva pagata dai pazienti. In Germania questo tipo di sistema è stato introdotto per le associazioni dei medici negli anni '70. Bisognerebbe comunque tener presente che il contenimento dei costi non è che renda più facile fornire tutti i servizi medici. Il gap tra la spesa pubblica necessaria per tutti i servizi medici e quella veramente realizzata si sta accrescendo sempre più. Quindi, l'intera idea della sanità come un diritto è un'idea che ormai si sta abbandonando. Le diverse misure di contenimento dei costi significano quindi che si è accettata l'idea che l'assistenza sanitaria non è un diritto assoluto, ma che ci sono diverse forme di assistenza sanitaria, alcune delle quali magari il Governo può anche non garantire. Questo, secondo me, è un primo passo importante verso il trattamento dell'assistenza sanitaria come un bene economico, una cosa che si acquista e che si vende. In alcuni paesi, come Svezia, Olanda o Gran Bretagna, si sono fatti dei passi importanti verso questo approccio di mercato, quindi questo significa che il ruolo dei Governi si sta modificando rispetto a ruolo tradizionale di ente che garantiva un servizio.
Vorrei descrivere rapidamente quelli che sono considerati gli obiettivi principali dell'assistenza sanitaria: obiettivi, quindi, di una politica sanitaria in un sistema in cui l'assistenza sanitaria sia vista, dicevo, come un normale bene economico. Innanzitutto, un'equità nell'accesso al servizio. E' quindi necessario fornire un'assistenza minima, che è un obiettivo in termini di tutela dei redditi, e un'efficienza macroeconomica in modo tale che la spesa sanitaria assorba solo una parte ridotta del prodotto interno lordo. Bisogna anche fare in modo che, sulla base della spesa fatta, la soddisfazione dell'utente sia massima e questa è l'efficienza microeconomica. Ci deve essere poi una libertà di scelta per i consumatori, in modo tale che appunto possano scegliere tra diversi medici o tra una forma di assicurazione pubblica o privata. Infine, ci dev'essere per chi fornisce l'assistenza sanitaria un'adeguata autonomia, una massima libertà che sia compatibile ovviamente con il raggiungimento di tutti i fini più evidenti dell'assistenza sanitaria. I primi due di questi obiettivi ricordano un po' il ruolo tradizionale dei Governi che però hanno definito alcune cose che non fanno parte di un'assistenza di base, un'assistenza minima. Il ruolo dei Governi in relazione agli altri obiettivi sarà quello di correggere degli errori di mercato, diciamo. Gli Stati devono creare delle istituzioni che promuovano una forma di concorrenza tra chi fornisce un'assistenza sanitaria, in modo tale da rendere migliore il loro lavoro. Per poter fare questo con successo, un Governo deve analizzare a fondo le caratteristiche specifiche dell'assistenza sanitaria, vista proprio come un bene economico. Certo che non è un ruolo più facile di quello che esisteva nel passato, al contrario, e la soluzione non è quella del laissez-faire, ma piuttosto quella di avere un ruolo estremamente attivo.
(Ho ancora trenta secondi, mi par di capire). Quindi, chi stabilirà le politiche sanitarie negli anni '90 dovrà darne una nuova definizione, creando un sistema in cui ci sia un approccio egualitario e che si accompagni a un ambiente privato in cui vigano le leggi di mercato.
La scelta del consumatore dovrebbe creare maggiore efficienza, maggiore competitività. Bisogna vedere se questo sarà possibile, per il momento credo che a questa domanda non ci siano ancora delle risposte. |
