Sul tema che il professor Andreatta ha magistralmente trattato c'è una grande animosità. In molti convegni, anche recentissimi, dei giorni scorsi a Roma, dove si è discusso di questo problema della transizione del sistema sanitario nell'ambito del mercato, io ho visto che le difficoltà emotive e quindi le barriere emotive hanno finito per far premio sulla lucidità dell'intelletto. Ho visto schierarsi la gente non sulla scorta di una asettica valutazione dei problemi, ma sulla scorta di emozioni. Metter mano alla revisione, Pompiani se lo ricorderà, del servizio sanitario nazionale scatena una folla di preoccupazioni o di interessi o di emozioni, che ci impediscono di ragionare. Allora io vi pregherei di fare un piccolo esercizio logico. Consideriamo che il privato non esista come fenomeno sociale e ragioniamo esclusivamente e solo a fini didattici nell'ambito esclusivamente pubblico, per cui dimentichiamoci che ci possa essere una imprenditoria sanitaria aggressiva che va a espropriare le strutture pubbliche. Parliamo di quello che gli economisti, come della scuola di Andreatta e di altre scuole, identificano come i mercati interni alla pubblica amministrazione. Allora il problema si pone se esiste solo la struttura pubblica; il problema è quello di introdurre la competizione nella struttura pubblica, perché il sistema monopolistico, in nessun sistema sociale o politico, è mai stato in grado di perseguire l'efficienza. Quindi, anche in un sistema rigorosamente pubblico, si porrebbe necessariamente il problema di superare il monopolio per introdurre sistemi, elementi di concorrenza che ci consentano di attingere l'efficienza.

Allora, mantenendo la proprietà pubblica dei mezzi di produzione, cioè degli ospedali, delle USL, degli ambulatori, comunque oggi in Italia, oggi in Europa, dico io, da ieri, dal 1° aprile 1991 in Inghilterra si è tentata la transizione a che cosa? A un sistema di concorrenza. Non uso apposta la parola "mercato", perché è un elemento che scatena emozioni devastanti. Io nell'89 ho fatto uno studio sui sistemi sanitari e concludevo, come magistralmente ha detto Andreatta prima, che qui il problema fondamentale è di sapere che i sistemi sanitari, al di là della volontà delle classi politiche al potere, sono sistemi che stanno in Europa e al di là dell'Atlantico convergendo al centro, cioè stanno andando verso un'uniformità di fatto, al di là delle iniziative delle classi politiche o dell'inerzia delle classi politiche. Allora il problema fondamentale è rendersi conto che probabilmente questo processo inevitabile - dice 30-40 anni Andreatta, io dico molto meno, un lustro probabilmente è l'ambito temporale nel quale noi vedremo svilupparsi questi processi - in Inghilterra è in atto.

In Italia, chiudo subito, io credo sia alle viste, identificando qual è l'elemento per scarpinare il monopolio e introdurre elementi di concorrenza, e cioè separare la funzione di spesa dalla funzione di produzione del servizio, cioè creare, pur all'interno della pubblica amministrazione, per ciascuna prestazione un corrispettivo che nel sistema di mercato ha un nome e si chiama "prezzo", in base al quale finanziare qualsiasi struttura sanitaria, ricreare il rapporto che oggi non esiste nelle strutture pubbliche, perché sono finanziate a bilancio, quindi si finanzia la spesa non la produzione del servizio, ma legare il finanziamento di queste strutture al flusso di servizi, all'output della struttura stessa. Grazie, scusate il ritardo.

ANDREATTA

Cito le soluzioni di Oscar Lange per le economie socialiste: "Simuliamo la concorrenza all'interno della proprietà pubblica. Il mio timore è che non abbiano ragione coloro che ritengono che un monopolio stretto permette di risparmiare i costi. Mio timore è che la concorrenza tra diverse unità tenda ad aumentare il livello di prestazioni qualitativamente, cioè la considero una risposta alle insoddisfazioni del consumatore. Non so se sia una risposta in termini di controllo dei costi che per ora noi abbiamo visto meravigliosamente realizzato nel vecchio sistema centralizzato del National Health Service. In ogni caso, poiché comunque, per quelle ragioni emotive che lei citava, io sono a favore della concorrenza anche nel settore pubblico. L'idea che ciascuno possa costituire la propria mutua prelevando dal sistema non una quota capitaria indifferente, perché avremmo le mutue dei quarantenni, ma non dei sessantenni, ma ciò che costa al settore sanitario, cioè se è mezzo milione per un quarantenne, sarà tre milioni o quattro milioni per una persona di 60 anni, sarà di 10 milioni per una persona di 80 anni, cioè preleva il costo che mediamente ha il settore sanitario per quella categoria di persone, e ugualmente si determinano ospedali che non sono confusi nella struttura delle USL, ma hanno una loro struttura giuridica, sono delle fondazioni, delle associazioni non profit, ecc..

Tra queste si mette in moto un qualche mercato con l'amministrazione centrale che non dà che il suo contributo, mentre le regioni prendono l'imposta sulla salute e i contributi sociali, ma rispondono anche dei deficit e si acquisiscono i surplus. Quello che è intollerabile in Italia è che le regioni siano, tranne qualche regione a statuto speciale, stazioni di trasmissioni di cassa, centri a cui la legge attribuisce poteri organizzatori e questi non siano stati esercitati in questi anni. Come sempre, quando non c'è responsabilità finanziaria non ci si attiva sul piano del controllo dei costi, quindi io sono d'accordo che questa sarà la soluzione intermedia, ma mi domandavo appunto dove andiamo per uscire dal problema. Io ho fatto una confessione importante, è la prima volta in 15 anni che mi occupo di queste cose, che mi sono dichiarato non interessato per i nostri nipoti al problema dei costi. Quindi per me qui, ecco la ragione dell'animosità, ho fatto un'uscita dalla mia mentalità di contabile pubblico e quindi mi sentivo molto coinvolto ed emotivamente spinto.