| Io di solito non preparo mai il testo in anticipo, forse perché non sono un serio studioso, ma anche perché di solito cerco di captare in quale ambiente mi trovo, quali sono i problemi che si vanno dibattendo e quali sono le possibili cose che io posso dire. Sono molto grato al dibattito di oggi, sia quello di stamattina sia quello di oggi pomeriggio, perché mi hanno dato due chiavi di lettura che probabilmente non avrei usato se avessi scritto in anticipo il testo. Una me l'ha data Andreatta questa mattina, sul problema della privatizzazione e potenziale riduzione a mercato dei problemi e dei comportamenti sanitari, un'altra l'ho avuta da Guilbert oggi pomeriggio, relativa al modo in cui concepire la medicina, la formazione del medico, la stessa professione medica. In effetti, entro subito in argomento, quando noi parliamo di medicina e facciamo convegni interdisciplinari come questo, abbiamo sempre questo riferimento che è già stato detto più volte, da stamattina ad adesso: l'uomo. Soltanto molto di rado questo riferimento all'uomo esce dalla retorica, esce da una specie di impegno morale ad avere sempre l'uomo, l'integrità dell'uomo, la salute dell'uomo, la salute eterna o non eterna dell'uomo. Nei fatti poi l'uomo vive, si incarna, si comporta, agisce, decide in maniera molto precisa.
Quindi la parola riferimento all'uomo non può restare così inerte. Bisogna, se vogliamo parlare di etica, bisogna dargli un minimo di gambe su cui camminare. Quali sono le gambe su cui camminare, che cosa fa l'uomo, l'Uomo con la U maiuscola, quando diventa uomo con la u minuscola e si avvicina al sistema salute, al sistema sanitario, alla sua malattia, alla paura della malattia? Che cosa fa? Sostanzialmente fa due cose e sono due cose che incidono profondamente sull'etica di chi gli risponde, sulla sua ma anche su quella di chi gli risponde, amministratore sanitario, medico, direttore sanitario, ministro della Sanità. La prima cosa è che nei confronti del problema del suo corpo, della sua malattia potenziale o reale ha un atteggiamento alla proliferazione. Proliferano i bisogni, addirittura i bisogni alcune volte diventano desideri, attese. Non sa esprimere un bisogno reale e allora mette in conto, mette in elenco una serie di bisogni che se si va poi a vedere sono molto spesso anche dei desideri. o sono delle attese generiche. E alcune volte li sottolinea come se fossero dei diritti. Io sorrido sempre quando mi ritrovo di fronte ai tribunale del malato, ai diritti del malato per il meccanismo di designazione come diritti di cose che sono molto spesso impalpabili.. Uno ha diritto alle cure termali in Italia; o è un bisogno, o è un'attesa legittima o è un desiderio. Uno ha diritto alla TAC, un giorno sì e un giorno no.
Quando ritiene di stare proprio tanto male, ha diritto a delle prestazioni; con quale ritmo, in quali tempi, dove sta il diritto del malato? Dove sta il bisogno del malato? Chi determina il bisogno del malato? Noi abbiamo un sistema sanitario che è figlio di due proliferazioni: da una parte la proliferazione delle strutture; proliferano le cattedre, proliferano gli istituti, proliferano i posti letto, proliferano i primari, proliferano gli aiuti, proliferano gli infermieri, e sappiamo che possiamo prendercela con qualcuno, possiamo prendercela con un potere corporativo, possiamo prendercela con un potere amministrativo insulso, possiamo prendercela con la mancanza di controlli, possiamo prendercela con il sindacato che ci fa mettere dentro gente di poca qualità. Dall'altra parte invece è molto più difficile determinare eticamente dove comincia il bisogno e dove finisce l'attesa legittima, dove comincia il desiderio e dove tutto è etichettato diritto. E nessuno né da quella parte né dalla nostra riesce a gerarchizzare. A chi diamo il diritto di gerarchizzare i diritti? Chi è che ha il diritto oggi di dire: questo è un bisogno che tu puoi perseguire a spese dello stato o questo è un bisogno che non devi perseguire perché non ce l'hai proprio. Chi ha questo diritto?
Se non c'è la gerarchizzazione dei bisogni, ma se i bisogni vengono invece presi tutti come dei bisogni reali a cui comunque rispondere, allora noi abbiamo l'attuale confusione, in cui si va magari in televisione a dire: "Io avevo diritto ad essere salvato, ad avere l'operazione cardiochirurgica di DeBakey, non me l'hanno dato." Dove sta la gerarchizzazione? Chi è che fa la gerarchizzazione? Chi distingue manco la piccola gerarchizzazione, chi distingue fra bisogno reale, attesa legittima o illegittima o pio desiderio? E quante volte sentiamo che dei desideri diventano bisogni o addirittura diritti? In medicina nessuno si è azzardato a prendersi questo tipo di responsabilità. Magari andiamo, giustamente perché&Mac226; sarà l'inquietudine atroce dei prossimi anni, andiamo verso i discorsi di bioetica, ma su questi problemi che non sono alti di bioetica, ma sono di precisa, puntuale, pignola gerarchizzazione dei diritti, che altrimenti proliferano, dei bisogni che altrimenti proliferano, delle attese che altrimenti proliferano, dei desideri che altrimenti proliferano. Non abbiamo più difese, se non il ticket, che sappiamo tutto è tranne che moderatore.
Questo è il primo comportamento. Questo comportamento dell'uomo che a un cero punto non e l'Uomo con la U maiuscola, ma sono tanti milioni di uomini che si comportano in una determinata maniera, a quale tipo di logica appartiene? Se ci badate bene, appartiene a una logica di generale convinzione che il corpo è mio e in qualche modo lo conosco io e lo gestisco io meglio di altri. Appartiene ad una convinzione che tutto sommato il rapporto con il proprio corpo è un rapporto così unitario che il comportamento del paziente è più importante del comportamento del sistema sanitario. Perciò assumono valore queste categorie che dieci anni fa sarebbero state buttate nel cestino perché&Mac226; psicologiche: il desiderio, il bisogno, l'attesa, i diritti. Perché&Mac226; in fondo spostano lo spot di luce, il fascio di luce dal sistema al singolo, è il singolo che diventa importante, è l'Uomo con la U maiuscola che diventa milioni di comportamenti quotidiani proliferanti che alla fine creano qualche problema. E questo non viene regolato da nessuno, non viene studiato da nessuno, non viene messo sotto controllo da nessuno.
La regolazione, direbbe Andreatta, della domanda non è mai stata fatta. Facciamo tante regolazioni dell'offerta, dal ticket all'aumento dei primari ma non facciamo una valutazione di come manovrare la domanda. E la domanda perché&Mac226; ci risulta così difficile, perché&Mac226; è una domanda in contro tendenza rispetto a tutta la al medicina ufficiale. E questo ha un valore morale incredibilmente alto. La medicina ufficiale è una medicina che tende a segmentarsi. Il comportamento, la valutazione del proprio corpo da parte dei milioni di Uomini con la U maiuscola tende invece a essere olistico. L'unità di sì stessi. Non voglio più essere considerato un epifenomeno di una grande malattia, una ricorrenza, la 327sima ricorrenza di quel determinato sintomo, io sono me stesso e voglio essere visto per come sono, con i miei desideri, i miei bisogni, i miei istinti, le mie attese, i miei diritti, voglio essere preso per come sono. La medicina invece, il sistema sanitario va in direzione totalmente opposta, seguendo una logica di tipo scientifico: la scienza che cos'è?
La scienza è continua divisione, è continua specializzazione, è continua focalizzazione di quadrettini sempre più piccoli del sapere. Tutta la scienza è specializzazione. Ma dall'altra parte invece c'è qualcuno che chiede una cultura olistica. Allora avete un paziente, un challenging patient che sfida un sistema perché&Mac226; dice: guardate io sono io, non sono una configurazione epifenomenica. Dall'altra parte invece abbiamo una dimensione sempre più particolareggiata. Si è parlato oggi della tabella 18 e se andate a vedere la tabella 18 ritrovate in fondo una diminuzione profonda della cultura olistica che era interpretata nel settore della clinica, evidentemente, un aumento fortissimo nel primo periodo di materie specifiche: la biochimica, la chimica, la fisica ecc. propedeutiche, e dall'altra parte invece nel secondo periodo una specie di rigurgitamento delle specializzazioni all'interno del corso di laurea. Significa che anche quel po' di cultura olistica che c'era nella medicina ufficiale finisce per essere messa da parte, per essere diminuita rispetto a questa cultura della specializzazione.
Non so se sia vero, perché&Mac226; non fa parte del mio mondo, per• mi diceva un amico che di tutte le facoltà di medicina italiane soltanto una ha come preside un clinico, tutti gli altri hanno come presidi professori di materie specifiche, non medicali addirittura. Ma questa, dal punto di vista morale, è una cosa incredibilmente pericolosa, perché&Mac226; porta una società a spaccarsi con un mondo sanitario che assume certi valori, quello della divisione specialistica, e un mondo invece del comportamento del paziente che va verso la dimensione olistica. E naturalmente siccome non trova sul mercato, se va dal medico della mutua, quello gli fa fare 27 analisi sempre più specifiche e lo manda da 7 specialisti. Dopo di che il signore va dallo psicanalista selvaggio, va dal crackman, va dall'omeopata, perché&Mac226; almeno, dice, mi trattano per come sono, mi fanno capire che il mio mal di schiena non è un mal di schiena dovuto non si sa bene a quale virus, per cui devo prendere chissà quale medicina, ma è un modo per come cammino, per come metto la pancia, per come stringo le natiche per paura e lì mi conviene più questo, perché&Mac226; questo mi parla da uomo.
Non mi considera un oggetto di un approccio sempre più specifico. Dice, è una lotta fra concezioni della medicina. No, perché&Mac226; io poi sono abbastanza uomo di ricerca per non sapere che la medicina ufficiale, quella che va verso la specializzazione ha dentro un impegno morale scientifico molto forte. Però se dobbiamo parlare in nome dell'uomo, un momentino, guardiamoci a sinistra e vediamo che l'uomo diventa milioni di uomini, milioni di comportamenti quotidiani, milioni di attese, di bisogni squisitamente olistici, squisitamente unitari che chiedono in fondo di essere accettati in modo organico, in modo unitario. E non fa nulla che noi poi possiamo dire che lo psicanalista selvaggio è un mangiapane a tradimento, che quel crackman è uno stregone ignobile, che l'omeopata è un venditore di pillolette placebo, non ci interessa nulla, quello che interessa è che se vogliamo stare agganciati all'uomo, l'uomo identificato in milioni di comportamenti agisce in quella direzione. Di chi è la responsabilità morale di tutto questo? Della stampa che informa male? No, perché&Mac226; la stampa, diciamoci la verità, la stampa scientifica medica italiana informa benissimo sulla parte più strettamente scientifico-medico. E fa parte di una cultura, di un tam tam in cui la nuova medicina ha migliori audience della medicina ufficiale?
No, eppure questa divaricazione va avvenendo. La morale della cultura olistica, dell'uomo preso nel suo insieme, mai spezzettato, si scontra contro la morale scientifica progressiva della divisione specialistica. Personalmente ritengo che la colpa sia di chi ha in mano più cultura. La colpa di questo non è colpa del crackman che non ha neppure il diploma infermieristico, la colpa è di chi gestisce il sistema e deve sapere che la sua responsabilità è responsabilità complessa, non è responsabilità soltanto della parte che in qualche modo gestisce o in cui è dentro. Questo aspetto è importante e passo al secondo punto, perché&Mac226; sul piano etico, sul piano morale, questo cittadino, questo malato, questo uomo che si comporta quotidianamente in una certa maniera, che cosa porta verso il sistema sanitario? Porta due comportamenti diversi: il primo è un atteggiamento di richiesta indifferenziata, la proliferazione: chiedo tutto. Dall'altra parte invece porta a un atteggiamento di relativo rifiuto, da voi vengo quando ho bisogno di cose più o meno chiare, precise: il ricovero in ambulatorio, mi sono rotto il braccio, vengo a farmi curare, per l'altro, quello che riguarda la normale gestione della mia vita, vado sul mercato, vado alla beauty farm, faccio la dieta, vado dal crackman, vado dal fisioterapista, mi mantiene in forma più la beauty farm, più la dieta piuttosto che aspettare di essere malato per andare dal medico.
Capite che significa questo? Ritorno alle cose di stamattina di Andreatta. Significa nei fatti che una buona parte dei comportamenti va già sul mercato. va su un mercato random, un mercato poco serio, ma va sul mercato. Andreatta diceva stamattina: noi in fondo chiudiamo il sistema sanitario a spendere poco mentre tutto il resto il cittadino se lo spende in maniera tranquillissima, va a fare le vacanze, io dico va a fare anche la beauty farm. Anche nel campo della salute spende in modo unitario, spende in modo di mercato, spende in modo che tutto sommato mette in crisi l'altro settore. Perché&Mac226; lo mette in crisi? Perché&Mac226; l'altro settore alla fine si arrocca sempre di più in una situazione fuori mercato. Perché&Mac226; i medici, stamattina ne hanno parlato uno o due, hanno paura, diventano inquieti quando sentono parlare di mercato? Non dovrebbero farlo, perché&Mac226; pensano di andare a combattere col crackman? certo che no, vincerebbero 70 volte loro. La verità è che i medici e tutto il sistema che ruota intorno ai medici, dai professori universitari fino agli Infermieri e ai direttori sanitari e fino al Ministro, hanno occupato lo spazio del fuori mercato.
Quello che è fuori mercato deve restare fuori mercato perché&Mac226; è nostro. Gli altri vadano a morire ammazzati sul mercato. Prendano quello che vogliono ma quello che è nostro è nostro. E quindi è un sistema che in qualche modo ha dei grandi meriti ma che al tempo stesso è oggi troppo corporativizzato, troppo legato al potere corporativo per poter rispondere alle due ansie che io chiamo morali del paziente, che sono da una parte quello di esprimere una cultura olistica o chiedere dall'altra parte una cultura olistica e dall'altra quello di dire: nella mia proliferazione di richieste, se non mi regola nessuno, mi regola il mercato.
Perché&Mac226; non mi posso fidare di gente che mi regolerebbe non secondo me stesso ma secondo il funzionamento del sistema occupato da loro, controllato da loro, gestito da loro? E se gli chiedo di uscir fuori da quel sistema, loro non vogliono perché&Mac226; dicono che sul mercato non ci si vi è. Questo è il punto più duro, scusate ma i venti minuti mi fanno essere anche più duro di quanto sarei, essendo fluido e pacioso di carattere. Ma questo è il punto morale di tutti noi che ci occupiamo di sanità, di non pensare alla sanità come la cittadella in cui il 5,8 della spesa pubblica ce l'abbiamo, il 7,56 del PIL ce l'abbiamo, ce lo gestiamo, se ce lo riducono al 5,5, al 5,5 al 7,2 non è così grave se ce lo aprissero al mercato. Basta che non venga modificata la situazione di potere, possiamo anche accettare la riduzione della spesa. Questa è la logica.
E se dobbiamo parlare di etica, con la frase generica che i medici sanitari, ricercatori sociali, ricercatori medici devono badare all'uomo, ma dobbiamo badare ai comportamenti degli uomini. E agli uomini delle nostre società io direi che tutto sommato questo tipo di doppia attenzione a un bisogno di cultura olistica che sta scomparendo nel nostro mondo e al bisogno di una gerarchizzazione dei bisogni, dei diritti e dei doveri che in qualche modo deve legarsi a un qualcuno, altrimenti la gerarchizzazione va giocata e viene giocata al mercato. Su questi due punti apparentemente tecnici, ma profondamente molto morali, su questo vi lascio. |
