| Ho un grande privilegio nel mio lavoro: sono parte di due mondi, nel senso che lavoro nell'università americana circa il 60% del tempo e sono qui per il 40% restante. La situazione si prolunga ormai da 25 anni e mezzo. Quindi da un lato lavoro in America, però ho la possibilità di sapere abbastanza chiaramente come vanno le cose sia in Europa che in America. Devo dire che vorrei lanciare un messaggio di grande ottimismo. Indipendentemente da quello che di solito si pensa, l'Europa, secondo me, non sta andandosene all'inferno, la Comunità europea non sta commettendo gravi peccati. I vari conflitti che ci sono nell'Europa orientale sono destinati a risolversi, gli accordi commerciali e tutte le altre forme di armonizzazione delle normative funzioneranno, sarà possibile ottenere la Danimarca all'interno di una situazione sana, e adesso saranno anche più disponibili all'Accordo di Maastricht, visto che hanno vinto le partite di calcio.
C'è una differenza, secondo me, grossa tra l'Europa e l'America. Io ho l'impressione profonda che la salute e la sanità siano così importanti in Europa che è una cosa che non vogliono nemmeno lasciare ai medici, così come noi non vogliamo lasciare la pace in mano ai politici. Attraverso varie forme e senza l'aiuto esterno, la gente sta cercando, per così dire, di fare il possibile per migliorare la salute degli europei. Dire che si sia in un periodo di grandi rivolgimenti in Europa è quasi un clich&Mac226;, certo l'Europa è immersa nel cambiamento, più di quanto non sia avvenuto nei millenni passati. Cambiano le frontiere politiche assieme a tutta una serie di norme e regolamentazioni economiche e sociali nuove che vengono armonizzate. Questo interessa tutti i settori della vita. Direi che l'Europa sta fornendo una specie di esperimento naturale della strategia di sviluppo della salute, e addirittura direi della definizione stessa di salute.
Gran parte del resto del mondo continua a essere legata ad un orientamento immutato, a quello che è la salute e l'assistenza sanitaria. L'Europa, attraverso questo suo nuovo senso di comunità e questa nuova visione degli accomodamenti necessari per riunire diverse culture e tradizioni, è in grado e sembra essere anche portata a ridiscutere completamente che cosa vuole ottenere e come lo vuole ottenere. Il vecchio mondo, come lo si chiama di solito, sta subendo tutto un processo di mutazioni in cui il dibattito intenso sta rendendo più malleabili molte visioni rigide del passato nell'ambito della sanità. Questo rinnovamento ha interessato anche l'ambito pratico, normativo, come risultato del lavoro fatto dal direttorato della salute della Comunità europea. C'è ancora molto lavoro da fare nel momento in cui l'Europa considera molti rinnovamenti concettuali fondamentali, come quelli discussi dall'Ufficio europeo del OMS. Questa atmosfera di cambiamento in Europa non offre nessuna garanzia, ovviamente, che questi concetti finiscano per essere completamente tradotti in pratica, però, allo stesso tempo, direi che questo momento della storia europea offre una grande opportunità di applicare questi concetti nella realtà, migliorando così la salute della popolazione europea a vantaggio anche ovviamente di tutti gli altri paesi del mondo.
Vorrei cercare di dare un'idea di quella che è la magnitudo di questa diffusione, di questi nuovi concetti che potrebbero avere questo impatto così forte sulla sanità in Europa. Vorrei sottolineare a questo riguardo alcuni dei punti che, secondo me, sono i più interessanti. Questi nuovi concetti non sono emersi per caso un bel mattino, né sono stati un prodotto esclusivo di un certo gruppo di studiosi. Sono mutamenti concettuali, innovazioni concettuali che riflettono un approccio olistico allo sviluppo della salute, in cui la salute viene definita come una risorsa ecologica e umana utile, non un prodotto, per raggiungere un benessere, una felicità collettiva. In questa prospettiva, la salute diventa veramente un concetto sociale e non più un'idea tecnica o epidemiologica, ma sociale. Un concetto sociale, quindi, è proprietà, se vogliamo, di tutta una serie di pensatori, operatori, attivisti, ma soprattutto della gente della strada, le persone che sono sempre state viste come utenti del servizio sanitario piuttosto che, come dicevo, come risorse. Forse la modifica concettuale più grossa è quella che riguarda le decisioni legate agli investimenti sanitari, che passano da investimenti a valle a investimenti a monte, quindi dalla cura alla prevenzione, dalla terapia alla prevenzione.
Per molti anni la prevenzione, la promozione della salute, erano argomenti di cui tutti riconoscevano l'importanza, ma mancava la volontà politica di riflettere tutto questo sulle spese sanitarie dei bilanci statali, bilanci che diano un sostegno ai programmi terapeutici, ma c'era poca attenzione alla prevenzione delle principali patologie croniche che dominano la scena europea. C'è voluta proprio un'ondata di interesse popolare nella prevenzione perché&Mac226; ci fosse veramente, da parte dei governi, un tentativo vero e proprio di adottare nuove iniziative per la prevenzione di cardiopatie, infarto, cancro. I programmi pilota di prevenzione pubblica di alcuni paesi, tra cui la Finlandia e il Galles, hanno avuto dei risultati positivi, e anche rapidi, devo dire, ed hanno ottenuto un enorme sostegno pubblico, un enorme supporto. Recentemente, anche la riforma del servizio sanitario nazionale britannico ha iniziato a spostarsi più verso la prevenzione. Quindi si riteneva che la prevenzione fosse non solo giustificata per motivi evidenti, perché&Mac226; andava a vantaggio della gente, ma che ridurre le patologie prevenibili, le disabilità prevenibili, avrebbe migliorato sia l'accesso ai servizi terapeutici che la loro qualità.
Quindi non si tratta di una guerra tra un investimento a monte e un investimento a valle, ma piuttosto una strategia sensata e ben costruita. Attualmente in Europa la domanda pubblica di accedere ad una vita che promuove la salute, non sto parlando di terapia, ma proprio di un modo di vivere che va a vantaggio della salute, un ambiente che va a vantaggio della salute, è una cosa evidente. Lo si vede nella legislazione anti-fumo, lo si vede nel sempre crescente mercato dei cibi sani, lo si vede nel sempre maggior interesse all'esercizio fisico. Quindi l'attenzione alla salute è sempre maggiore, bisogna vedere se questa stessa equilibrata strategia d'investimento ci sarà anche nei paesi dell'Europa centrale e orientale. Ovviamente avranno bisogno di rimodificare le risorse della terapia medica, della loro assistenza medica, ma bisogna vedere in quale misura queste necessità andranno al di là degli investimenti sulla prevenzione a lungo termine.
Molti paesi senz'altro sanno benissimo di questa nuova opportunità che hanno di avere una presenza maggiore della prevenzione. Ad esempio la Polonia, l'Ungheria e anche l'Organizzazione Mondiale della Sanità, che sa quale sia l'importanza della promozione della salute presso questi nuovi governi, ha incominciato a spingere verso l'Europa orientale ed ha cercato di avere un approccio che ottenga il sostegno anche dei paesi occidentali. In secondo luogo, per più di un decennio l'OMS ha chiesto agli stati membri di assumere quello che chiamano un "approccio intersettoriale", per usare questa bruttissima parola, allo sviluppo della salute. In realtà si intende avere la collaborazione da parte dei settori esterni a quello sanitario per modificare i programmi in modo positivo. E' divenuto chiaro che tutte le forze pubbliche hanno un impatto sulla salute, ovviamente anche l'effetto cumulativo delle politiche pubbliche, quindi tutte le politiche pubbliche, diciamo, hanno un effetto sulla sanità, sulla salute, più profondo di quanto non si pensasse.
Questo mutamento concettuale significa passare dall'enfasi miope sulla politica sanitaria a quella che si potrebbe definire una politica della salute pubblica o una politica pubblica della salute, come la volete chiamare. In Europa, gli analisti della politica hanno iniziato a cercare dei modi di rinforzare l'impatto che le politiche pubbliche possono avere senza voler modificare in modo eccessivo le politiche che ci sono, e questo è valso nel caso dell'agricoltura, nel caso dell'edilizia, dell'impiego, del lavoro, del trasporto ecc. Quindi ci sono un sacco di esempi, non so, per esempio, il sangue che si ha nei macelli viene usato in modo tale da utilizzarlo nella produzione di cibo per aumentare il contenuto proteico. Allo stesso modo, politiche analoghe vengono adottate in moltissimi casi, uno di questi è la scuola dove si usano nuove tecniche di insegnamento che aumentino nel bambino la fiducia in se stesso. Ora questo approccio in Europa sta facendo capire ai politici quali sono gli effetti positivi e negativi delle proprie decisioni e questo è in linea con la visione della salute come concetto sociale o di responsabilità sociale.
Un terzo mutamento concettuale è diverso dal modello professionale di sviluppo della salute di cui si è parlato. Riguarda piuttosto un modello di comunità, forse più chiaro di questo in termini pratici, ed è il cosiddetto "progetto delle città sane" dell'OMS che attualmente include diverse centinaia di città in tutto il mondo. Il progresso principale è stato fatto comunque in Europa, in cui più di quattrocento città negli ultimi cinque anni, sono state designate da parte del Oms come città sane, tra queste ci sono moltissimi paesi dell'Europa centrale e orientale. L'ipotesi qui è che promuovere la salute rappresenti un'opportunità e una responsabilità di tutti gli individui, di tutti i gruppi professionali e sociali, dell'industria, del commercio, delle risorse culturali ecc. L'ambiente fisico, sociale, economico, politico, culturale, spirituale di una comunità sono assieme in una realtà ecologica che contribuisce quindi alla qualità della vita.
Questo può sembrare grandioso, persino mistico forse, ma quando si organizza un programma, quando viene fatto un inventario delle risorse della comunità, quando c'è un impegno, un sistema per cambiare veramente qualche cosa, i risultati sono eccezionali. In questo tipo di atmosfera di collaborazione c'è un particolare senso di gioia, quando si riesce ad ottenere qualche cosa, gioia di tutta la comunità, ed è una chiara dimostrazione che veramente la salute è una risorsa sostenibile quando c'è una comprensione di che cosa sia un ecosistema. L'Europa urbana ha senz'altro i suoi problemi, ma i paesi stanno adottando sempre più una strategia di soluzione, una strategia che sottolinea la partecipazione dei cittadini nella definizione stessa dei problemi, non nella loro soluzione, ma nella loro definizione. Chi definisce un problema controlla anche le possibili soluzioni e quindi è importante insegnare questa cosa alla gente, dar loro la possibilità di definire il problema prima ancora di cercarne una soluzione.
C'è quindi questa grossa partecipazione dei cittadini e ci vuole quindi una maggiore informazione, per far sì che tutti abbiano dalla loro parte il pieno sostegno dei governi. E' stata fatta una conferenza sui progressi ottenuti in questo ambito delle città della salute a Copenaghen, e senz'altro ci sarà un ulteriore accesso di nuove città in questo programma. Stamattina si è parlato della questione delle sussidiarietà che ci danno due grossi vantaggi in termini di miglioramento della salute. Innanzitutto, perché&Mac226; è più facile avere una collaborazione intersettoriale a livello comunitario. Chi si occupa di trasporti può parlare a chi si occupa di edilizia, ci può essere più facilmente uno scambio, e in secondo luogo, ovviamente, i fondi sono di solito a disposizione degli organismi locali più ancora che di quelli centrali. Il concetto di partecipazione della Comunità nella programmazione della sanità o della salute ha il suo parallelo nell'idea che la Comunità stessa sia in sé&Mac226; una principale risorsa nell'assistenza sanitaria, e dico assistenza sanitaria, non salute, addirittura potrei dire nell’assistenza medica. Quindi l'85% dell'assistenza sanitaria, in fondo, viene veramente dal singolo, in un certo senso.
Ci sono moltissimi individui che fanno delle cose per se stessi, cose che la famiglia non farebbe, la famiglia fa delle cose che la Comunità non farebbe o la Comunità farebbe delle cose che lo Stato non fa. Quindi c'è tutto questo tipo di andamento. C'è questa forma di sistema di assistenza sanitaria non professionistica. Tutto quello che è visto quindi come un insieme permette di avere una serie di servizi molto meglio organizzati. Avrei ancora 73 pagine, dice l'oratore, in cinque minuti soltanto sarà un po' dura. Passerò quindi a un altro dei concetti che volevo toccare. La pratica della medicina non può uscire intoccata da tutte queste variazioni di concetti che ci sono all'interno dell'Europa. Anche i medici sono stati più che rappresentati in tutti questi movimenti per la prevenzione della salute, diversamente da quello che succede in America, qui c'è una notevole resistenza devo dire.
Qui in Europa, invece, c'è stato un notevole ruolo svolto proprio dai medici che hanno aiutato a definire un nuovo concetto di qualità dell'assistenza medica, ponendo l'accento sulla consulenza in termini di dieta, di esercizio, di abbandono del fumo, eccetera. I medici con cui ho parlato in Europa stanno cominciando a capire, secondo me, che nell'assistenza medica ci vuole veramente una partnership, è il paziente che deve guarire, il medico può aiutare, ma chi guarisce è il paziente. Questa deve essere una partnership fatta in modo egualitario, bisogna che anche il paziente finisca per avere un po' di potere in più di quello che ha il medico, un 51% del potere, secondo me, è bene che sia nelle mani del paziente. Questa partecipazione dei medici ha portato al lancio del progetto degli ospedali sani, il che sarebbe una serie di modelli di pratica ospedaliera che abbiano in sé tutta una serie di approcci efficaci per creare un ambiente per i pazienti e per il personale che promuova la salute. Bisogna ricordare che coloro che lavorano in ospedale si trovano veramente spesso a lavorare in un ambiente pericoloso.
Questo presenta tutta una serie di strategie attualmente adottate in ospedali in Polonia, in Gran Bretagna, in Italia, in Austria, in Jugoslavia. Forse il nuovo concetto più interessante è la sempre crescente integrazione delle prospettive un tempo isolate della sanità o della salute e dell'ecologia. C'è una specie di unione olistica di preoccupazioni e di azioni in risposta al riconoscimento che la tutela delle risorse naturali è strettissimamente legata al destino dell'umanità, anche dal punto di vista proprio della salute, quindi salute e ambiente sono parte di un unicum. L'Europa si è resa perfettamente conto dell'importanza enorme di un approccio socioecologico alla salute che richiede veramente un sostegno reciproco. Questo legame concettuale costituisce la base dell'unione futura di due dei più potenti movimenti sociali europei, quello legato alla promozione della salute e quello legato alla tutela dell'ambiente.
La conservazione e la tutela della salute e dell'ambiente, il movimento sanitario e ecologico, ha il potenziale di rendere tutto questo una priorità enorme in questa nuova Europa. Sarò brevissimo. Secondo me, il movimento della salute europeo, è un modello anche per gli altri paesi del mondo ed ha delle caratteristiche particolari, ne toccherò soltanto alcune, che forse non possono essere ricopiate con facilità in altri ambiti e forse non avrebbero neanche senso in altri paesi del mondo. Senz'altro, dal punto di vista della programmazione, quello che è stato fatto qui si potrebbe fare anche in America, per esempio, però la base concettuale, la sua ampiezza, la sua vitalità, sono cose che l'Europa può veramente trasmettere a molti altri paesi, sia paesi industrializzati che paesi in via di sviluppo. Bisogna veramente acquisire questo ritmo, questa vitalità, per trasmetterla e trasportarla in tutto il resto del mondo. |
