| Signor Presidente, innanzitutto consentitemi di ringraziare la Fondazione Incontri di Madruzzo e il dottor Mario Bianchetti in particolare, lo ringrazio per l'invito che mi ha rivolto a partecipare a questo interessante congresso che sta volgendo al termine. Ho fatto un patto con gli interpreti. Dato che in questa specie di torre di Babele che stiamo scoprendo in queste giornate lo spagnolo è una lingua che non era stata ancora usata, cercherò di attenermi al testo che ho dato agli interpreti che non è lo stesso testo che hanno le persone in sala, perché ritengo che a questo punto del dibattito sia più interessante riassumere quello che è stato detto stamattina e ieri, fare cioè piuttosto un riassunto in prospettiva e sottolineare i punti salienti del congresso. Tuttavia, vorrei sottolineare anche un altro punto, cioè nel materiale che vi è stato distribuito, oltre al riassunto della mia relazione c'è anche un rapporto dell'Associazione Spagnola dell'Economia Sanitaria che contempla anche i punti della riforma sanitaria spagnola.
Il processo di costruzione europea sta arrivando, anche se con minore importanza, a toccare anche gli aspetti sociali e sanitari in un momento di cambiamenti importanti sia dal punto di vista economico che da quello politico e sociale, che mettono un po' in discussione la stessa struttura europea. Ci sono dei processi di cambiamento tipici dei sistemi sanitari e ci sono poi dei cambiamenti globali. In questo contesto, vorrei parlare della possibilità di un modello sanitario unificato per l'Europa. Fino a questo momento non è esistita una politica comune esplicita. Le esigenze imposte dal mercato unico e dal processo di convergenza economica ci consigliano di creare anche un quadro sanitario comune che permetta di risolvere i problemi che si presenteranno nei vari stati, a causa della caduta delle barriere doganali e alla libertà di movimento di cittadini, di merci e di fattori produttivi. Questo processo può dirigersi verso un unico sistema sanitario oppure può rispettare i sistemi sanitari che esistono nei vari paesi e dare delle misure di massima che possano essere uguali per tutti i paesi. Dal punto di vista finanziario e dal punto di vista di fornitura dei servizi, esistono alcuni successi che senz'altro sarebbe necessario mantenere ed estendere a tutti gli stati: la generalizzazione della copertura sanitaria e la uguale opportunità di accesso è diventata una delle caratteristiche principali dell'Europa moderna. Quindi possiamo concludere che esiste una base solida sulla quale costruire i cambiamenti che sono imposti dallo sviluppo del mercato unico.
In questo lavoro io vorrei passare in rassegna brevemente i successi ottenuti dai paesi europei nell'ambito della politica sanitaria, quindi passerò ad analizzare alcune caratteristiche della situazione sanitaria europea. Credo che attualmente stiamo vivendo tre momenti paralleli: un momento politico, un momento economico e un momento sanitario. Sottolineerò soprattutto i problemi attinenti al settore sanitario e parlerò anche delle difficoltà che esistono per la costituzione di un sistema sanitario europeo. Poi parlerò anche delle proposte di convergenza sanitaria europea che sono state discusse anche in questo congresso.
Vediamo un attimo i successi dei paesi europei in materia di assistenza sanitaria. Questa mattina abbiamo ascoltato già molte cifre che ci dicono che, nonostante la differenza dei sistemi sanitari in Europa, sia quelli basati sulle idee di Beverigde che quelli basati sul sistema bismarkiano, il sistema sanitario viene offerto a quasi il 100% dei cittadini. L'assistenza sanitaria è un diritto universale, tuttavia questo non comporta un'uguaglianza di accesso allo stesso livello di servizi, poiché esistono differenze notevoli come vedremo più avanti. Il livello di sviluppo economico e sociale dei vari paesi d'Europa ha consentito di arrivare a livelli di salute determinanti. In questo lucido possiamo vedere due varianti che hanno una stretta relazione fra loro: una variabile di salute e un'altra variabile che si riferisce alla salute, la capacità, cioè il prodotto interno lordo (PIL). Come potete osservare, esiste un rapporto piuttosto evidente tra il livello di speranza di vita al momento della nascita, che è un indicatore di salute, e il prodotto interno lordo dei vari paesi.
Potete quindi vedere che i presupposti per un'unificazione dei prodotti sanitari che sono stati citati in precedenza dipendono dalla capacità di ogni paese. In questo lucido, sono stati contemplati non solo i paesi membri della Comunità Europea ma anche altri paesi che, pur essendo europei, non sono ancora entrati nel nostro mercato comune. Potrete notare che c'è un rapporto molto stretto tra il reddito inferiore e l'aspettativa di vita. Secondo me, questo è un punto di partenza fondamentale per comprendere quello che può succedere nei processi di unificazione, di armonizzazione o di convergenza tra i vari sistemi sanitari esistenti in Europa. D'altro canto, esistono anche differenze notevoli negli indici di salute in ambito europeo.
Questi lucidi vengono da un'azienda tedesca che si chiama Basis che ci indica la misura della dispersione che esiste tra i paesi europei in alcuni degli indici fondamentali. Potete notare, ad esempio, che non ci sono grandi differenze nella speranza di vita, ma questo si riferisce solamente ai paesi membri della Comunità Europea in cui il coefficiente di variazione non supera mediamente il 2%, per quanto riguarda la speranza di vita alla nascita, oppure non va più in là del 5% in uomini che hanno più di 65 anni. Se però consideriamo invece degli indicatori un po' più specifici, più indicativi della realtà specifica di ogni paese, vediamo che il tasso di mortalità infantile ha già un tasso di variazione del 18%, la mortalità materna che è un indice di sviluppo molto chiaro, misurata col coefficiente di variazione, arriva addirittura al 40% e, se consideriamo i tassi di mortalità standardizzati per causa, vediamo che alcune cause hanno un coefficiente di variazione che arriva al 50%, come, ad esempio, la mortalità per ischemia.
Questi sono dati molto significativi e da tenere presenti per quanto riguarda la convergenza dei sistemi sanitari. I punti di partenza sono diversi nei vari paesi, però torniamo ai successi. Sappiamo che l'Europa ha definito delle strategie di salute che devono essere uniformate per l'anno 2000. Sono strategie accettate dai paesi europei e che vogliono stabilire un'equità nella politica, nella vita, e così via. Per quanto riguarda invece gli strumenti sanitari, ogni paese ha invece un'autonomia di decisione. La Comunità Europea, mediante le sue direttive, come ci hanno detto ieri alcuni degli oratori, comincia ad avanzare timidamente nel progetto di convergenza per quanto riguarda la circolazione di prodotti, di professionisti della salute, e così via. Infine, l'Europa occidentale ha sviluppato i cosiddetti prerequisiti per la salute che sono relativi ad una strategia globale per la salute. Questo è molto importante per la futura convergenza europea, se la consideriamo in senso lato. Tutto ciò si riferisce innanzitutto al consolidamento democratico ad anche ad un livello di sviluppo minimo che garantisca la copertura delle necessità fondamentali per tutta la popolazione, ad esempio, nel settore alimentare, nel settore dell'istruzione, e così via.
Una politica di questo tipo che vuole aumentare la coesione sociale dovrebbe cercare di mantenere e consolidare questi successi, di analizzarli e di apportare eventuali modifiche. Di fronte a questi successi, vi sono tuttavia degli insuccessi abbastanza gravi, cioè la mancanza, ad esempio, di una politica sanitaria esplicita che rende difficile l'adeguamento alle nuove esigenze che sono imposte dall'intensificazione del processo di costruzione europea. La politica sanitaria è in mano agli stati, ai paesi o alle regioni e questo provoca notevoli differenze nel prezzo e nella qualità dei servizi sanitari. Non esistono dei meccanismi stabili che prendano in considerazione nuove possibilità, ad esempio il crollo delle frontiere previste dal mercato unico o la presenza di emigranti extracomunitari. Vediamo ora la situazione attuale in Europa. Prima ho parlato di tre momenti che stiamo vivendo. Il momento politico: la prima caratteristica dell'Europa degli anni '90 è una mancanza di definizione dell'ambito politico europeo. Stiamo vivendo un processo di cambiamento politico che definisce un'Europa di non sappiamo esattamente quanti stati, circa una cinquantina probabilmente, mentre fino a pochi anni fa ce n'erano 32.
Che cosa consideriamo Europa? I 50 stati attuali oppure soltanto 30 stati? Possiamo descrivere due tipi di paesi con evoluzioni politiche e sanitarie quasi opposte: i paesi occidentali si trovano in un processo di eliminazione delle frontiere, hanno dei sistemi sanitari eterogenei e stanno vivendo un periodo di riforma con degli orientamenti abbastanza convergenti. D'altro canto, i paesi dell'est e del centro d'Europa, che fino a poco tempo fa avevano un sistema piuttosto rigido.
Abbiamo parlato dell'ampliamento della Comunità Europea ai paesi dell'EFTA e forse ad altri paesi. Questo provocherà forse altre difficoltà per quanto riguarda la convergenza dei sistemi sanitari. Utilizzeremo questa visione comunitaria, per il momento lasceremo da parte i paesi dell'EFTA e gli altri paesi, sottolineando due punti fondamentali, il mercato unico, le possibilità di convergenza in base agli accordi di Maastricht e poi la riforma sanitaria che stanno affrontando attualmente i paesi europei per arrivare ad una maggiore omogeneità. Vediamo adesso il momento economico. L'entrata in vigore del Mercato Unico nel 1993 collocherà nello stesso ambito di competizione e concorrenza paesi molto simili, naturalmente questo accentuerà alcune differenze regionali, però speriamo che il suo effetto principale sia una convergenza economica che induca i paesi a ridurre le diseguaglianze nei livelli di vita, a un miglioramento del prodotto interno lordo pro capite, e così via. La convergenza di Maastricht è più che altro strumentale o forse nominale e si riferisce
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Qui entra in gioco la durata dei mezzi tecnici, c'è una certa usura, comunque continuiamo. Pensavamo di aver lasciato tutti i fantasmi nel castello ieri, invece forse ci hanno seguito fin qua.
Stavamo parlando della convergenza nominale che è stata definita a Maastricht. In materia sanitaria, questa convergenza sanitaria riguarda una riduzione nelle differenze delle spese sanitarie ed anche nei prezzi dei servizi sanitari, ma in un ambito, come ha detto uno degli oratori che mi ha preceduto, di contenimento delle spese sanitarie pubbliche, contenimento imposto dalla necessità di ridurre il deficit pubblico, secondo i criteri stabiliti da Maastricht. Per alcuni, il meccanismo di mercato diminuisce le differenze nel PIL pro capite e potrebbe rendere non necessaria, a lungo o medio termine, l'esistenza di una politica sanitaria comune europea che, in ogni caso, tenderebbe alla convergenza reale. Non bisogna però considerare i fattori di divergenza fra i paesi e le regioni. Ci sono degli effetti negativi che per alcuni paesi, soprattutto per i più poveri, provocheranno un aumento della concorrenza. La differenza sanitaria, sia per quanto riguarda gli input umani e fisici, sia per quanto riguarda l'utilizzo, cioè degenza, consumo di farmaci e costi sanitari, sono piuttosto elevati.
Qui abbiamo usato l'analisi di dispersione, il coefficiente di variazione, per illustrare le differenze a volte notevoli in alcuni dei parametri che abbiamo considerato relativamente, ad esempio, ai pacchetti di assistenza sanitaria (ad esempio, il numero di letti nel primo blocco hanno un coefficiente di variazione del 45%, i prezzi dei farmaci hanno una percentuale del 30% e i costi di ospedalizzazione arrivano addirittura al 38% in alcuni casi). Per quanto riguarda invece l'utilizzo e il consumo di farmaci, c'è una variazione che raggiunge il 56% nei paesi attuali della Comunità Europea. Abbiamo lasciato fuori gli altri paesi europei. Per quanto riguarda la partecipazione dell'utente al pagamento, non è molto elevata in nessun caso, forse con l'eccezione dell'Olanda, ma ha un coefficiente di variazione che arriva addirittura al 167%.
Si tratta di variabili importanti che una convergenza sanitaria dovrà senz'altro ridurre, per creare appunto un maggiore avvicinamento fra i paesi se vogliamo creare una situazione fluida, fra i vari paesi della Comunità Europea, che possa definire un mercato sanitario comune. Infine, i costi pro capite in ecu presentano delle differenze notevoli nel coefficiente di variazione, però la media si avvicina al 47%, e anche questa è una cifra importante da tenere presente per il futuro. Il mercato unico consentirà la libera circolazione di fattori produttivi, dei professionisti della salute, di prodotti, di farmaci e di attrezzature mediche, e anche di cittadini naturalmente, i quali, in qualità di consumatori, potranno avere una maggiore possibilità di scelta.
Tutto questo rappresenta una sfida molto importante per le organizzazioni e le ditte farmaceutiche. Vi saranno, ad esempio, degli incentivi per la mobilità sanitaria verso zone di maggiore remunerazione. I prezzi dei farmaci e delle attrezzature sanitarie tenderanno a equipararsi e ad essere più omogenee, e naturalmente tutto questo provocherà anche una diminuzione delle barriere alla circolazione dei farmaci nei vari paesi, appunto perché saremmo in un mercato libero, e quindi ci sarà una tendenza a un'uniformità di prezzi. Le compagnie d'assicurazione dovranno prevedere anche la possibilità di assistenze in altri paesi, e questo provocherà anche una piccola rivoluzione in questo ambito. Questi accordi potranno essere bilaterali o potranno essere degli accordi comuni relativi a tutti i paesi. Si verificherà quindi una situazione in cui giocherà un ruolo molto importante l'armonizzazione della situazione sanitaria. Nessuno spera che questa organizzazione avvenga da un giorno all'altro; ci sono paesi come, ad esempio,
Danimarca, Italia, Spagna, che hanno delle caratteristiche comuni nel loro sistema sanitario, però è necessario migliorare l'efficienza a livello sia macroeconomico che microeconomico, limitando la spesa sanitaria e offrendo anche servizi adeguati a costo minimo, garantendo, ad esempio, la possibilità di accesso a tutti e soprattutto alle categorie più povere, e aumentando la libertà di scelta del consumatore con un'autonomia dei fornitori di servizi sanitari che debbono godere della maggiore autonomia possibile, come ha ricordato ieri il prof. Lindgren. Questo meccanismo, nell'introduzione di criteri di mercato, si basa sulla fornitura di servizi sanitari, separando chiaramente, come è stato detto questa mattina, le funzioni di finanziamento e le funzioni invece di fornitura dei servizi.
Questo ci porta a parlare di un messaggio convergente nei sistemi sanitari. I sistemi sono ancora molto diversi per quanto riguarda la fonte di finanziamento, la copertura reale, la prestazione di servizi, i sistemi di remunerazione nei prezzi, nell'organizzazione assistenziale, e anche nelle strutture di mercato, però hanno un elemento in comune importante, cioè l'elevato peso della finanza pubblica e una copertura generalizzata.
Secondo me, è necessario rendere efficiente un criterio previo di equità, cioè arrivare a un'equità che sia anche efficiente. Nell'ambito del mercato unico _e della riforma sanitaria, viene spontanea una domanda: "E' necessario creare un mercato unico europeo dal punto di vista sanitario? E' necessario stabilire delle regole che saranno uguali per tutti? Sarà sufficiente creare un servizio sanitario per questa popolazione che avrà una grande libertà di movimento? Vediamo le proposte per la convergenza sanitaria in Europa. Naturalmente esistono diversi panorami alternativi.
Possiamo, ad esempio, mantenere lo status quo secondo cui l'assistenza sanitaria viene fornita su base locale, però c'è uno svantaggio, cioè non si potrà basarsi anche su un sistema di mercato e su un sistema concorrenziale. Non si potrà, ad esempio, condividere la specializzazione internazionale. Dal lato opposto, c'è l'armonizzazione di questi servizi sanitari per l'Europa che forniscono un portafoglio comune per tutti i cittadini europei e presenta un lato positivo, cioè il fatto di presentare un punto d'uguaglianza in più nell'ambito dell'Europa dei cittadini. Come abbiamo già detto, però, la convergenza è molto difficile, perché esistono delle differenze notevoli ed esistono anche dei costi diversi. Bisogna considerare poi anche le necessità della popolazione. Il panorama più probabile forse quello in cui i paesi continuano a mantenere la loro personalità, però introducono nel loro sistema gli effetti positivi di altri paesi, grazie magari alla presenza di un meccanismo di regolazione della Comunità Europea che estende a tutti la garanzia di uno standard minimo di copertura nella prestazione, con livelli di qualità garantiti dalla Comunità Europea.
Dal punto di vista della domanda, poi, sarebbe necessario rendere più facile la mobilità dei cittadini senza perdere di vista il principio di sussidiarietà, che abbiamo più volte citato in questo incontro, secondo il quale l'assistenza sanitaria dev'essere compatibile con una fornitura efficiente e di qualità. Sarebbe necessario stabilire un meccanismo di rimborso per un'assistenza sanitaria internazionale, forse i paesi in peggiori condizioni dovranno anche introdurre un meccanismo di controllo che riguarda la possibilità di ampliare i loro servizi e che consentano al cittadino di andare in un altro paese per farsi curare, introducendo così un meccanismo di preferred providers, ossia di fornitori preferiti o preferenziali, e penalizzando invece le persone che, senza alcuna necessità, vanno all'estero per farsi curare, naturalmente provocando degli oneri alla sanità del loro paese. Ci sarà poi la circolazione di fattori produttivi, la circolazione di professionisti, la possibilità di introdurre dei pagamenti in prospettiva, e così via. Sarà poi necessario effettuare anche un'integrazione del mercato farmaceutico e delle strutture sanitarie, introducendo un controllo di qualità.
La convergenza sanitaria non si deve riferire soltanto al servizio, già parlato, dell'esistenza di una politica sanitaria a livello europeo. E' necessario creare degli strumenti transnazionali che si devono inserire in un ambito molto più ampio, in un ambito politico e sociale. Possiamo fare riferimento alla Carta di Frankfurt sulla salute e sull'ambiente, dove si gettano le basi per una politica intersettoriale. Non dobbiamo neanche minimizzare l'esistenza di notevoli conflitti di obiettivo fra le politiche economiche e le politiche sanitarie. La caduta delle barriere avrà degli effetti diversi per i vari paesi a seconda della loro situazione di partenza. Sarà necessario garantire un processo non traumatico per non creare ulteriori problemi, e attualmente la Comunità Europea ha un grave ruolo da svolgere, un ruolo importante. Deve creare un sistema sanitario che sia un po' superiore alla somma delle sue varie componenti. |
