| Grazie per la Sua gentile presentazione e grazie anche al dott. Bianchetti e alla Fondazione Madruzzo per il cortese invito e l'ospitalità deliziosa di ieri sera. Come primo oratore, vorrei dire che ci sono ancora un paio di cose rimaste da ieri. Vorrei cominciare, vorrei essere franco, aperto e vorrei quindi dire quella che è la base su cui io poggio le mie osservazioni. In primo luogo, in qualità di ricercatore, spero di essere dotato di una certa dose di agnosticismo, di distacco dalla trattazione del mio argomento; d'altro canto, devo comunque lavorare nei limiti del sistema sanitario del Regno Unito che ora è stato riformato, dal momento che mi occupo, come è stato detto, dell'assistenza sanitaria di base. In più c'è un altro elemento di cui si è parlato anche ieri pomeriggio, che è il problema dei valori, il problema dell'etica o dei valori personali.
Da subito vorrei dirvi che sono un attivista politico, e non sono della stessa convinzione del governo attuale del Regno Unito, per cui c'è una qualche pregiudiziale, se vogliamo, io ho delle posizioni politiche ben precise. Per quanto riguarda quanto è stato detto ieri mattina, mi chiedo se si potrebbe dire, come un avviso su un pacchetto di sigarette, si potrebbe dire: "non credete tutto quello che si sente dire sul Regno Unito", quasi un ammonimento. C'è una grande differenza tra la teoria e la pratica, in tutte le circostanze, ma in questo caso particolare la riforma del servizio sanitario nel Regno Unito non è stata il risultato di un'azione deliberata, intrapresa dopo un'attenta esamina delle esperienze altrui, un'attenta valutazione dei pro e dei contro. Questa riforma è stata invece conseguenza di un'azione motivata politicamente, adottata da un governo, un governo che voleva vedere il riemergere delle forze del libero mercato per reintrodurre anche in questo settore, quello della salute, della sanità, il concetto di competitività, quindi libero mercato.
Questa era la loro convinzione, tanto che non pensarono ci fosse alcuna necessità di introdurre qualche parametro di valutazione, cioè non pensavano che fosse necessario introdurre dei parametri valutativi dei cambiamenti che avrebbero introdotto. Come conseguenza, pertanto, ora abbiamo poche informazioni sostanziali che possano permetterci di dare un giudizio sull'attuale capacità o funzionamento del sistema sanitario.
Io credo che non sia possibile, sulla base delle informazioni che adesso possediamo, dire che il sistema britannico è un sistema che si dovrebbe introdurre anche nel proprio paese o addirittura a livello europeo. Ritengo che bisogna essere molto cauti in questo senso di un sistema unificato sanitario per l'Europa intera, però possiamo fare dei progressi, possiamo avanzare delle idee. Alcune sono state avanzate già ieri pomeriggio, molto creative, ad esempio la certificazione delle facoltà di medicina, questo io ritengo sia un passo eccellente, un modo molto bello anche per mettere alla prova la volontà politica da parte di tutti, per vedere se in effetti c'è un minimo di volontà in questo senso.
Poi c'è un altro elemento: non dovremmo noi considerare la salute o la sanità come una specie di ghetto, un qualche cosa di completamente separato, non è un settore in cui noi dovremmo sempre prendere le parti in un senso o nell'altro, considerandolo avulso dal resto della società. Invece la sanità e la salute fanno parte del contesto economico, sociale, personale in cui noi viviamo. Forse stiamo guardando troppo in fretta verso il futuro, ci sono troppi ottimisti, questo sì. Dovremmo invece essere consci delle istituzioni politiche in Europa, istituzioni in Europa che sono piene di tensioni, piene di tensioni per problemi reali che sottendono a queste istituzioni stesse. Ad esempio, tutti sono disposti a votare a favore del programma contro l'AIDS, contro il cancro, ecc., ma alla fin fine nessuno è disposto a votare a favore di simili azioni concertate, quando si tratta di limitare la pubblicità dei prodotti del tabacco. E qui vedo una certa tensione, tra il fare qualcosa di bene, nel sostenere cioè le attività per la salute, ma, al di sotto di questo processo, c'è un altro processo economico-politico che non è sufficientemente stabile, non è sufficientemente armonizzato da permetterci di venire incontro alle esigenze che da questa tensione derivano. Ora, io cercherò di descrivere un quadro, un'immagine con l'aiuto della tecnologia, per descrivere un po' la situazione.
Se consideriamo il binomio sanità - mercato indipendentemente dai singoli stati, pensiamo a una qualche armonizzazione o a una qualche procedura regolamentativa. Ovviamente, in questo caso, potremmo considerare l'industria farmaceutica, perché&Mac226; nell'industria farmaceutica potremmo prevedere ci saranno degli enti comuni che siano responsabili della supervisione dell'introduzione di nuovi prodotti. poi abbiamo rispetto a questa situazione una serie di problemi condivisi da più persone. Questi problemi sono comuni per ognuno di noi, ogni analista della sanità per così dire.
Questi problemi sono il fatto che la domanda di salute e di sanità è potenzialmente illimitata ed essa deriva dal bisogno di soddisfare aspettative sempre mutevoli dei pazienti nelle collettività, del desiderio naturale nei medici di andare al di là dei confini delle terapie possibili, per cui il trattamento e la cura dei pazienti oggi comprende la cura di quei pazienti che 5 o 10 anni fa sarebbero morti. Modificare quindi questi confini, e poi questa illimitatezza della domanda è la conseguenza delle attività di ricerca che dal punto di vista dell'industria forniscono prospettive sempre più interessanti per l'analisi dei pazienti e la terapia, e ovviamente all'industria interessa vendere questi prodotti.
Forse dovremmo anche ideare una qualche regolamentazione per l'introduzione delle nuove tecnologie, dovremmo forse pretendere che in primo luogo si sia dimostrato che queste nuove tecnologie forniscano dei vantaggi aggiuntivi rispetto a tecnologie già commercializzate, prima che queste tecnologie possano circolare rapidamente sul mercato sanitario della CEE. Tutta questa esplosione della domanda dev'essere contenuta in una serie finita di risorse per l'assistenza sanitaria con un finanziamento altrettanto limitato. Quindi, ribadisco ancora, un altro elemento di tensione tra due forze, questa tensione ci spinge ad adottare dei processi di gerarchizzazione come è stato detto ieri, di valutazione degli interventi, di valutazione dei programmi, il che riflette molto quanto è stato detto ieri in termini di valori da economista, e gli economisti fra di voi potranno essere interessati alla relazione tra le risorse, cioè quello che si può quantificare con delle cifre, e l'impatto sulla sanità e la salute. Quindi vantaggi, vantaggi che sono un settore ancora da definire, nel senso che dobbiamo mettere a punto dei mezzi per misurarli meglio, per poter rispondere meglio ad alcune domande fondamentali.
Questo ci porta indietro ad aspetti fondamentali, ma ci porta avanti in un certo senso, perché&Mac226; queste domande fondamentali ci devono portare avanti e dobbiamo chiederci se l'assistenza sanitaria porti davvero benefici al paziente. Per esempio, la chirurgia; a volte si sente dire: "l'operazione è tecnicamente riuscita, ma il paziente è morto." Quindi successo tecnologico, ma noi vogliamo in effetti sapere, e queste sono le domande fondamentali, qual'è l'impatto sulla salute del paziente, di colui che riceve la terapia? Ha un vantaggio effettivo? A volte non è chiaro. A volte non si sanno quali sono gli esiti della salute e dell'intervento sanitario e a volte non si sa come migliorarli. Ma tutta questa area della misurazione, della valutazione degli esiti, io credo sia un'attività da condividersi fra i medici, fra i direttori sanitari, fra i manager, gli economisti della salute, in tutta Europa.
Vorrei ora presentarvi quello che io chiamo FNOMS, il modo tradizionale di definire i sistemi di informazione con una sigla, FNOMS sta per Florence Nightingale Out Commesurement System, cioè il sistema di misurazione dell'esito Florence Nightingale. Questo è il più vecchio tra i sistemi di misurazione dell'esito terapeutico, è il più vecchio di quelli che sono riuscito a trovare di Florence Nightingale. La signora Nightingale ha classificato i pazienti in questo modo: come migliorati, non migliorati o morti. Che mi sembra un punto utile da cui partire per analizzare qual'è la nostra situazione attuale. Per quanto riguarda il sistema di informazione ospedaliero nel Regno Unito, senz'altro riusciamo a distinguere i pazienti ella terza categoria, i deceduti, dai pazienti delle prime due categorie, che invece sono ancora in vita. Possiamo dire, sulla base dei sistemi di informazione se sono vivi o morti, osservandoli. Quelli che camminano sono vivi, quelli che sono in una scatola ed escono, sono morti. Questo è un modo che ha i suoi meriti di descrivere un esito di un intervento terapeutico.
Però forse non è utilissimo, perché&Mac226; è difficile, sulla base del nostro sistema, distinguere tra quelli che sono migliorati e quelli che non sono migliorati. Non abbiamo delle informazioni che ci permettono su tutti i pazienti di giungere ad una decisione finale. Il tasso di mortalità di tutti i pazienti ospedalieri è in genere del 5%, cioè su 100 ospitalizzati o su 100 ricoveri, il 5% muore, 5 ne muoiono, il che significa che il 95% dei pazienti, la grande maggioranza dei pazienti, non sappiamo se essi sono migliorati o non migliorati, secondo questa classificazione. Per cui, prima di andare avanti nell'elaborare immediatamente un modello, correre verso un nuovo modello dell'assistenza sanitaria, forse, prima di far questo, avremmo bisogno di alcune informazioni di base sulla efficacia, sull'impatto che l'assistenza e gli interventi sanitari hanno avuto nei nostri paesi, per come li abbiamo organizzati fino ad adesso. Certo questa idea di avere una soluzione standardizzata per la valutazione della sanità in termini di risultati, di esiti, è fondamentale, per• dev'essere una misura che rifletta anche i valori sociali della comunità.
Questo è fondamentale direi, anche perché&Mac226; tutto il discorso di determinare quali sono i valori che contano ci permette anche di mettere in luce tutta la questione di riflettere quelle che sono le preferenze della società. Ad esempio, nell'Oregon si è definito un sistema in cui, teoricamente almeno, l'individuo può avere un ruolo nel determinare queste probabilità e nel modo in cui vengono impiegate le risorse che ovviamente sono limitate anche là. Naturalmente è raro che un ricercatore fermi la gente per la strada chiedendo loro qual'è la loro visione, quali sono le priorità che loro stabilirebbero. D'altro canto, bisogna tenere presente con molta chiarezza che si parla di concetti di salute, di assistenza, per così dire, un po' nel vuoto, perché&Mac226; in realtà la gran parte della gente finisce per non avere nessun interesse in certi ambiti fino a quando non è toccata personalmente. In un certo senso, esiste una specie di egoismo, per così dire. D'altro canto, l'unica idea che è senz'altro comune è che si vuole un'assistenza sanitaria e la si vuole immediatamente, nel momento in cui questa è necessaria. In termini quindi di sviluppo di un sistema standardizzato di valutazione, penso che sia importante che forse faccia qualche osservazione, qualche commento su quella che è l'esperienza del gruppo cosiddetto Eurocol, che si occupa appunto della valutazione e della qualità della vita in relazione alla salute.
Ci sono tutta una serie di paesi membri: Finlandia, Olanda, Norvegia, Svezia, Regno Unito, che fanno parte del programma Eurocol, che ha il fine di sviluppare una specie di indice, un numero puro e semplice che possa essere usato per definire le condizioni di salute dei pazienti, sia a livello individuale sia a livello di popolazione. E' un sistema estremamente, se vogliamo, semplice, privo di qualsiasi sofisticazione esagerata, che descrive la salute in termini di mobilità, di self-care, di attività comuni della persona, tra cui anche le attività di tipo sociale, il dolore, l'ansia o la depressione. Si stanno raccogliendo quindi dati in tutti questi diversi paesi e i risultati per il momento sono veramente molto interessanti. Ad esempio, si è notato che i valori relativi alle condizioni di salute sono molto simili in Olanda, in Svezia e nel Regno Unito. Abbiamo poi anche esteso la membership a questa ricerca alla Russia, infatti è stato compiuto uno studio anche a Mosca, e anche qui si sono messe in luce delle differenze abbastanza interessanti, anzi direi parecchio interessanti, che riflettono un pochino la differenza in termini di sistema sociale, di diverse esperienze, di diversi vissuti di queste due popolazioni. All'interno dell'Europa, si è aggiunta poi al programma anche la Spagna, si è aggiunta poi la Francia, l'Italia e la Germania.
Per concludere, direi fondamentalmente che, a mio avviso, dovremmo riflettere con particolare attenzione su quella che deve essere la natura di tutti questi cambiamenti. Se vogliamo avere dei profondi cambiamenti all'interno del sistema sanitario, all'interno del sistema europeo, si finirebbe per cercare qualcosa di veramente irraggiungibile; se invece si volesse sviluppare tutta una serie di piccoli passi avanti in cui veramente ci sia la possibilità di registrare un successo, al fine proprio di gettare le basi per una futura forma di lavoro collaborativo, per un'ulteriore armonizzazione, per un'ulteriore razionalizzazione, allora dobbiamo scegliere con molta cura i programmi, i progetti più adatti. Se si vogliono avere delle proposte che siano veramente concrete, la rete di ricerca rappresentata dal gruppo dell'Eurocol, a mio avviso, rappresenta una buona modalità di muoversi in questa direzione. |
