| Signor Presidente, signore e signori, io innanzitutto prometto che cercherò di non rispondere alla domanda che è stata sollevata. Si possono avere momenti di ottimismo, altri momenti di pessimismo sul sistema sanitario europeo di cui stiamo parlando, però un punto dal quale vorrei partire nelle mie considerazioni, ed è la nozione di sistema di sanità o di salute, come vogliamo. Non so bene che cosa debba essere inteso con sistema sanitario. Cosa si intende? Un sistema di assicurazione malattia o di protezione sociale, perché questo ha una accezione per me, però un sistema sanitario può essere anche altro.
Ci siamo messi d'accordo, in realtà, su questa nozione che vogliamo unificare, definire attraverso un unico sistema? Perché ieri, in fondo, ascoltando i diversi interventi, mi sono reso conto che si passava allegramente dalla nozione di sanità alla nozione di protezione sociale dalle malattie, insomma, per finirla, si tornava sempre ad una specie di nebulosa. So che la definizione è sempre molto delicata e che bisogna trovare sempre una formula di compromesso, ma è molto importante definire le cose prima di fissare le priorità di un simile sistema e prima di vedere come eventualmente posizionarsi rispetto a tali priorità. Poi c'è una seconda conseguenza sulla stessa nozione di quello che è possibile giudicare come sistema sanitario in Europa. Io non condivido il pessimismo, bensì la posizione del nostro Presidente circa la presenza di un sistema unico o unificato.
Tra l'altro, tra unico e unificato dovrei fare dei distinguo. Come sapete, in Francia nel 1945 fu creata la "Sicuritè Sociale", la previdenza sociale, diremmo, sulla base di un sistema unico, ripeto, nel 1945. Ebbene, nel 1992, ancora non esiste un sistema unico di previdenza sociale, anche per quanto attiene alla nozione di assicurazione malattia. Quindi, state pur tranquilli, se oggi dovessimo prendere la decisione di creare un sistema unico di sanità a livello europeo, forse i miei nipotini, oppure i figli dei miei nipotini, vedranno un qualche cosa che vagamente assomiglierà ad un accenno di unificazione. Perché ritengo che la sanità e l'assicurazione malattia, la protezione sociale, diciamo, in termini di malattia, sono nozioni da definire chiaramente e da non confondere assolutamente? Perché esiste una nozione di mercato, quella di cui abbiamo tanto parlato ieri. Vogliamo disciplinare questo sistema di sanità e, come vedrete fra un attimo nei documenti che vi presenterò, questa regolamentazione, è iniziata ad una velocità più o meno accentuata nei vari paesi, comunque è già iniziata ed ha portato ad un minimo di convergenza fin qui.
Ma che cosa vogliamo disciplinare, regolamentare? Il campo della sanità è l'unico che possieda le caratteristiche seguenti: quando volete consumare una bottiglia d'acqua, il beneficiario del consumo e il finanziatore possono confondersi in una sola persona. D'altronde, la nozione di rischio e di incertezza non ha nulla a che fare col consumo di una bottiglia d'acqua con tappo a corona. Nel settore della sanità vi sono tre funzioni quindi: quella di decisione, di consumo e di finanziamento che non coincidono con la stessa persona e, per giunta, c'è la nozione di incertezza che subentra a tutti i livelli. Incertezza, per esempio, nella comparsa della malattia, incertezza nella modalità di terapia, incertezza sui risultati della terapia. Insomma, è proprio questa la specificità del campo sanità, che fa sì che non possano esistere regolamentazioni commerciali, in quanto non esiste in questo campo una nozione elementare, che è quella che si impara sempre nell'economia liberistica, che è quella di sovranità del consumatore.
Voi non potete avere lo stesso comportamento razionale, fra virgolette ovviamente, nel campo sanitario che avete negli altri settori, negli altri comparti economici. Quindi la regolamentazione deve presentare altre modalità, non è una semplice regolamentazione commerciale, che riguardi la sanità o l'assicurazione malattia non importa, ma bisogna mettersi d'accordo su queste cose, perché questo può avere conseguenze gravissime sul sistema. Adesso vi dirò anche il perché in breve. Se cerco di regolamentare esclusivamente l'assicurazione malattia, per esempio, ecco che l'assicurazione malattia è quello che viene preso a carico dalla collettività. Ora, se cerco di regolamentare soltanto l'assicurazione malattia, quello che rimane a carico degli individui può crescere enormemente, mentre se cerco di regolamentare le spese sanitarie, dato che l'assicurazione malattia è una parte di tali spese, ecco che posso riuscire meglio a raggiungere obiettivi di distribuzione ottimale. Detto ciò, prendiamo il caso di un individuo che viaggi in Europa e vediamo cosa potrebbe trovare come sistema sanitario unificato in Europa.
Ebbene, la primissima cosa, ed è un punto che è già stato sollevato ieri da quasi tutti i relatori, è l'universalità della protezione dal punto di vista sanitario. In Europa esiste un sistema pressoché universale. In esso vediamo, a parte i Paesi Bassi, a proposito dei quali diciamo che abbiamo a che fare con un artefatto statistico (non so se ci vedete abbastanza, forse alzo un po'), grosso modo abbiamo un sistema di protezione universale, dicevo, e cioè, in altre parole, la maggioranza delle persone. Ecco, le quattro colonne sono: le cure mediche, ricovero, le cure ambulatoriali e i beni medici. Ecco, non avete ovunque persone protette da tutti i rischi possibili, per• comunque, almeno per il caso dell'Olanda, avete questa particolarità, e cioè che c'è un'assicurazione obbligatoria per il 72% della popolazione, mentre gli altri hanno un'assicurazione volontaria, per• questo comporta in pratica il fatto che comunque ci sia una copertura della popolazione.
Esiste, dicevo, un sistema universale. A livello europeo, quindi, nella stragrande maggioranza, tutta la popolazione _ coperta da ogni rischio malattia. Non vorrei stancarvi con questi dati, non spaventatevi, tanto troverete tutto nel testo. Tornerò eventualmente, se vi interesserà, su questi punti. Ebbene, abbiamo gli stessi problemi con l'invecchiamento della popolazione. Sono rimasto colpito da questi dati. In effetti, tutto sommato, non ci sono grosse differenze fra i vari paesi nella percentuale di popolazione oltre i 65 anni, all'interno dei paesi comunitari. Io chiedo scusa a coloro che non appartengono alla Comunità europea, ai paesi che qui ho indicato, ma io sono occupato purtroppo in questo studio solo dei paesi della CEE. Ebbene, vediamo questa colonna HO, questa è la life expectancy degli uomini alla nascita, questa colonna, la prima.
Ebbene, questa tabella mostra che ci sono difficoltà di raffronto internazionale, in quanto, se voglio dimostrare che la Francia è il più bel paese, dove si vive bene, prendo le statistiche che riguardano le donne a 60 anni (l'ultima colonna) e vediamo che siamo senz'altro ben messi noi in Francia. Se prendo gli uomini alla nascita, invece, vedo che non siamo certo messi bene. Quindi, i raffronti internazionali in realtà pongono sempre seri problemi, ma, a parte questo, abbiamo modalità di comportamento molto diverse, che si tratti di consumo di alcool, per esempio, o di tabacco, di burro o di grassi. Ecco, questi dati non tengono conto della serata splendida che abbiamo passato ieri al castello, per altro. Vedete che per quanto riguarda il consumo di alcool e di tabacco, abbiamo dati molto diversi. Non abbiamo neanche gli stessi fattori di rischio, quindi, non abbiamo nemmeno le stesse priorità, chiaramente. Se definiamo un sistema di sanità che possa dirsi unificato con elementi omogenei, ecco che dovremmo tener conto di queste differenze. Un altro punto riveste un'importanza fondamentale nella democrazia, diciamo, in termini sanitari, e cioè la modalità di finanziamento del sistema di copertura sociale o di protezione sociale.
Vediamo che per tutti i paesi abbiamo i contributi, o contributi più sovvenzioni, oppure più imposte, e dal punto di vista economico cambia molto il modo in cui si finanzia l'assicurazione malattia o la protezione sociale. Non è proprio indifferente questo modo, perché l'organizzazione e l'assunzione di decisioni, in un paese in cui, non so, c'è un sistema di fiscalizzazione o di imposizione fiscale per finanziare questi servizi, cambia molto le cose. Sapete che l'intervento degli individui in decisioni decentrate, per esempio quando avete un sistema di contributi, dà certi risultati rispetto al sistema nazionale dove ci sono imposte, dove le decisioni vengono prese dai parlamentari stessi, quindi a livello centrale. Insomma, sono due fattispecie completamente diverse, quindi non dobbiamo cercare l'unità attraverso la modalità di finanziamento, ma dobbiamo sempre ricordare che la modalità di finanziamento stessa può spiegare in parte l'eterogeneità comportamentale, chiamiamola così, dal punto di vista della protezione sociale.
Un attimo fa vi dicevo come abbiamo constatato comportamenti molto simili nel modo in cui si possono controllare le spese, anche se non siamo peraltro ancora d'accordo sul modo in cui definire le nazioni. Ora, questo grafico. Non spaventatevi, mi raccomando. Vi voglio solo far vedere che questo vale per tutti i paesi. Avete qui i vari paesi, che si tratti di Spagna o di Francia, di Portogallo o di Paesi Bassi, ho anche un altro grafico per gli altri paesi, ma è importante qui guardare una cosa, e cioè che fra il 1960 e il 1990 avete un'evoluzione, una convergenza nella nozione di regolamentazione. Questo è importante quando si ha a che fare con un sistema unificato, cioè che ci si debba mettere d'accordo nei fatti, anche se i discorsi spesso cambiano e possono essere vari, bisogna mettersi d'accordo su un livello medio. Il caso del Portogallo è un po' a parte, perché è molto al di sotto all'inizio del periodo e soprattutto alla fine, però ci deve essere almeno un livello medio di presa a carico collettiva delle spese sanitarie e, anche se non c'è la stessa modalità di finanziamento, anche se non c'è lo stesso approccio, gli stessi fattori di rischio, dev’esserci una presa a carico da parte della collettività del finanziamento delle spese sanitarie e dev'esserci un minimo di convergenza, come si è visto, fra gli anni '70 e '90.
Ultimo punto che voglio considerare con voi, dato che mi sembra abbastanza importante, è l'accesso al servizio sanitario, cioè, indipendentemente dal modo in cui la popolazione può essere coperta, dal punto di vista sanitario, e l'accesso alle cure ambulatoriali. Questo è importante per il cittadino europeo che decide magari di andare a vivere altrove, in un altro paese della CEE un domani. Che tipo di accesso sarà garantito al servizio sanitario, se non c'è una struttura sanitaria unificata o se ci sono solo elementi di convergenza, ma non sufficienti, per esempio? Ecco qui avete la densità dei medici ogni mille persone nelle prima colonna e la modalità d'accesso alle cure, al sistema sanitario a destra. Io purtroppo non ho indicato la Grecia e l'Irlanda in questa tabella, ma gli amici greci e irlandesi eventualmente potranno dirci a parole come stanno le cose da loro. Ora, vedete che il gate keeper è il medico generico che incanala il paziente e gli dice di rivolgersi allo specialista.
L'accesso libero, invece, significa che potete consultare liberamente un medico che sia generico oppure uno specialista. Ecco, è molto importante a questo punto mettersi d'accordo, oppure addirittura semplicemente capire bene che esistono simili problemi. Ci sarà un'organizzazione del processo sanitario che sarà diversa se avete accesso libero a tutte le specialità mediche oppure se dev'essere il medico generico a prescrivervi il consulto dello specialista. Io ho la sensazione che sia comunque indispensabile che ci si organizzi, affinché questi percorsi medici siano definiti pi— chiaramente dallo stesso medico generico, e perché cioè si possa adottare ovunque un sistema di gate keeper. Mi chiedo: questo porterà ad un aumento del consumo di farmaci o del consumo dei servizi sanitari? Non lo so. Purtroppo la risposta a questo interrogativo non è ancora definitiva. Guardate per esempio il numero medio di consulti e di visite per persona.
Prendiamo il caso della Francia. In Francia abbiamo un accesso libero a tutte le specialità e a tutti gli specialisti della medicina, e quindi, se decidiamo di avere un sistema di gate keeper, come hanno invece i tedeschi oppure gli inglesi, nel Regno Unito oppure in Germania, vediamo come potranno esserci due modalità diverse. Gli inglesi, per esempio, hanno un consumo medio di 5,7, cioè due volte in meno rispetto ai tedeschi. Tuttavia, hanno lo stesso sistema dal punto di vista dell'accesso al servizio sanitario, per• la modalità di finanziamento dei medici non è la stessa. Gli inglesi hanno un sistema particolare di capitalizzazione, mentre i tedeschi pagano subito, prestazione per prestazione.
Quindi anche le modalità di pagamento del corpo medico non è indipendente, è un fattore in più da considerare. Vedete che la differenza di consumo è molto importante. Vi racconto una storia. Una persona andava tutti i giorni dal medico, una certa persona X, e ad un certo punto decide di non andare dal medico. Il giorno dopo il medico la vede e le dice: "Ma che cosa è successo ieri? Che cosa le è capitato? Io non l'ho vista. Come mai non è venuta?" E la persona gli ha risposto: "Ieri? Ero malata!". |
