Abbiamo sentito con molta chiarezza all'inizio della mattinata questa analisi sul futuro sistema sanitario europeo che non vedrà la luce come sistema sanitario. Poggiolini è stato estremamente convincente. Allora io credo che si debba agire al di là delle linee di azioni comuni che sono state illustrate ieri verso un sistema che renda compatibile, anche con diversi sistemi nazionali, garantire al cittadino europeo cure adeguate in ogni parte della Comunità.

Quindi bisognerà entrare, credo con molto pragmatismo, in una serie di regolamentazioni forse bilaterali ma io spero più propriamente multilaterali, fatte proprio a livello di Comunità Economica Europea in cui sia precisato ad esempio il principio di non discriminazione, che chiunque abbia lo stesso accesso alle cure che ha il locale, che sia regolato il rimborso tra sistemi pubblici perché, oltre un certo punto, i sistemi che oggi danno cure agli esterni maggiori di quelle che questi ricevono nel loro paese di origine, alla lunga potrebbero rifiutarsi. Già abbiamo crisi da questo punto di vista, abbiamo già problemi all'interno dell'Italia da questo punto di vista, a maggior ragione tra paesi. Allora io mi ricollego all'eccellente relazione del dott. Sakellarides proprio per chiedere se ci sono statuizioni di principio di questo tipo e basi per accordi multilaterali di questo tipo, perché penso sia l'azione più proficua da svolgere dopo aver sentita la situazione e le prospettive dei sistemi sanitari europei.

Secondo quesito invece al Dott. Poullier, io ho sentito con piacere un concetto che ho avuto modo di esprimere anche in qualche documento ufficiale alla Commissione della Spesa Pubblica senza peraltro che fosse stato accolto, sul limite individuale di partecipazione alla spesa.

Noi abbiamo avuto una storia tormentata di ticket in Italia, una storia che continua con vari elementi a favore e vari elementi a sfavore, io credo che l'elemento più negativo nel ticket, cioè il rappresentare il ticket una imposta regressiva che incide pesantemente sul povero mentre è quasi irrilevante per il ricco, possa essere sanata se appunto si accoppia il ticket della cui validità sono sempre stato assertore, con questo altro meccanismo, del limite individuale alla spesa. Se noi imponiamo la regola che chiunque paga il ticket, che a questo punto potrebbe essere ancora più alto, ma oltre una percentuale da studiare, che io metterei attorno al 2-3% del suo reddito, ha diritto al rimborso gratuito, credo che potrebbe svolgere un grosso lavoro di semplificazione nella finanza pubblica, nel senso di avere effetti di razionamento positivi e diminuire la pressione sulla parte fiscale coinvolgendo di più il paziente, ma appunto senza avere le giuste obiezioni sul piano etico.

POULLIER

Se Lei considera i sistemi sanitari, allora forse si potrebbe fare un'analogia con le compagnie aeree. Si prenda l'Alitalia o qualsiasi altra linea, si fanno gran barzellette sull'Alitalia che arriva tardi, atterra tardi, ma ogni linea aerea ha le sue barzellette, comunque. Si prenda una linea aerea e si ha lo stesso aereo, stesso livello di sicurezza dei motori, stessa velocità, stesso aeroporto di arrivo, sia che si sia in economy che in business class. Io come funzionario sono costretto a viaggiare in classe economica, alcuni amici miei o colleghi volano in business, ma io non mi sento poi tanto deprivato, arriviamo alla stessa ora nella stessa città. Nel sistema sanitario c'è qualcosa di simile, nel senso che ci sono delle diseguaglianze nella distribuzione del reddito, questo senz'altro e non si può chiedere al sistema sanitario di modificare questo sistema dalla sera alla mattina. Tutti quelli che hanno bisogno di viaggiare riescono a viaggiare, cioè a prendere l'aereo.

Abbiamo tre forme di egualitarismo: uno è un egualitarismo clinico, cioè lo stesso per tutti, ma non possiamo permettercelo perché lo stesso per tutti significa che si fornisce un trapianto di fegato a chiunque sia clinicamente idoneo ma magari non si trattano persone che abbiano una lombalgia, proprio perché si fornisce a tutti la possibilità di avere un trapianto di fegato. La seconda forma di egualitarismo è un egualitarismo che potremmo definire sociale ed è quello che potremmo definire con cui ci preoccupiamo dell'esito, dei risultati. Ad esempio, persone che entrano negli Stati Uniti sull'HMO che è un pacchetto integrato di benefici ecc. ma non si ha la scelta del medico. Invece in alcuni paesi anche se costa di più magari si può scegliere liberamente il proprio medico. Noi non sappiamo se possiamo permetterci questo sistema ancora. E poi c'è invece l'egualitarismo vincolato. Questo è un pacchetto enorme di benefici per tutti, ma non comprende tutto. In Olanda ad esempio non si potrà avere il trapianto di fegato appena uno lo chiede, però si ha un enorme pacchetto di benefici. L'Olanda è uno dei paesi con il pacchetto migliore, anche della Germania, anche in altri paesi. Però c'è un vincolo, ci sono dei limiti.

Questo però permette alla società di permettersi molte cose, deve essere fatto in maniera intelligente, non coercitiva e ci saranno sempre delle discussioni sui problemi etici, e questo è attualmente in corso anche nell'Oregon rispetto all'esperimento che è stato citato. Nel suo caso particolare, Lei dice i poveri possono pagare quanto.. Noi sappiamo che devono perché bisogna mettere un sistema e in questo sistema, ad esempio nella nuova legge tedesca che è stata ora presentata al Parlamento, c'è un limite che dice: fino a un certo punto tu paghi, però i più poveri in molti paesi hanno un tesserino che dà loro diritto al beneficio massimo. Ora, abbiamo due limiti, due estremi: da un lato la creatività umana, dall'altro l'imbecillità umana. Comparandosi alla creatività possiamo cercare di dare a tutti, non a tutti magari ma almeno a coloro che hanno effettivamente bisogno, però dobbiamo valutare, dobbiamo essere attenti a non cadere nell'altro estremo, dobbiamo valutare effettivamente i bisogni, le procedure mediche.

Il 70% delle procedure mediche non sono state valutate correttamente, neanche i farmaci. E fino a che non si saranno fatte queste valutazioni, sarà sempre come scommettere. Ci saranno sempre delle liste negative, vale a dire qualcuno che dice: “questo non va bene per te”. In Francia questo atteggiamento può essere chiamato le médicament bagatelle.

SAKELLARIDES

Cercherò di essere rapido nel rispondere alla Sua domanda. Per quanto riguarda coloro che forniscono l'aspetto sanitario, c'è una tendenza, sono stati fatti degli esperimenti negli Stati Uniti dove c'è un ambiente più concorrenziale, affinché gli operatori si allineino. Nella scelta ospedaliera questo sta accadendo piuttosto rapidamente e sempre più rapidamente accadrà nei prossimi anni. Gli ospedali si allineeranno per poter meglio condividere le risorse, anche perché devono poi competere l'uno con l'altro per accaparrarsi i pazienti per così dire. Comunque ci sarà un progresso sempre più rapido, un movimento sempre più rapido che supererà anche le frontiere. Per quanto riguarda il finanziamento, ci sono degli accordi fra paesi o delle possibilità di trovare una soluzione anche se questi accordi sono ancora incompleti.

Però c'è un forte movimento delle assicurazioni private per cercare di trovare delle norme comuni e le politiche attuali sembrano favorire questi accordi di base. Infine, relativamente a quella Sua osservazione che ha fatto sulla separazione tra colui che amministra e colui che fornisce, io non credo sia poi così essenziale dividere, ma bisogna aprire uno spazio che comprende dei risultati tra chi fornisce e chi amministra ci deve essere un piccolo spazio per i risultati. In alcuni paesi c'è una divisione: e questa divisione ha portato a una maggiore attività.

Paesi come i paesi scandinavi, la Svezia, il Regno Unito. Però in alcuni altri paesi invece questa divisione fra coloro che amministrano e coloro che forniscono il servizio è più tradizionale, più radicata: la Francia o la Germania. Formalmente possiamo dividere finché ci pare, ma sappiamo che il cimitero di un buon sistema di assistenza sanitaria nazionale è pieno di buone intenzioni. Dobbiamo quindi cercare di trovare una separazione effettiva non una separazione in termini di risultato. I finanziatori e coloro che si occupano delle gestione sono sempre stati dei burocrati, degli amministratori per tradizione, oppure possono essere delle assicurazioni, assicurazioni private che forse potrebbero essere in grado di assicurare delle risorse ma non garantire la finalizzazione dei risultati, il raggiungimento dei risultati. Credo quindi che da questa teoria si debba giungere ad una sfida pratica e la sfida in questi ultimi anni, soprattutto la sfida del gruppo di lavoro che ho citato precedentemente, sperando che possiamo ottenere dei collegamenti con voi, è cercare di andare sul campo per trovare nuovi metodi di finanziamento e nuovi metodi di erogazione dei servizi.

Cercare di trovare dei metodi per cui gli erogatori del servizio abbiano una veste nuova ma anche i finanziatori abbiano una veste nuova e possano anche mettersi d'accordo su un obiettivo comune e su una valutazione dei risultati, delle prestazioni. Quello che nei prossimi 10-12 anni dovremo selezionare in ogni paese, che sono nella prima parte del gruppo di lavoro, ora raggruppa 17 paesi, beh in questi 17 paesi dovremmo considerare alla periferia del sistema quali sono i parametri che vengono utilizzati per essere certi che la separazione fra erogazione dei servizi e amministrazione non sia semplice teoria?

Dobbiamo cercare di vedere come alla periferia del sistema, laddove la vita quotidiana, ogni giorno ci richiama ai bisogni effettivi, come alla periferia questi problemi sono effettivamente risolti nella pratica.