| Le campane della città alle 10 e alle 11 hanno ricordato che ci sono pochi luoghi storici più propizi di Trento per lanciare segnali sul tema dei contenuti di una politica sanitaria per l'Europa. E' stato in questo castello infatti che è stata sperimentata la capacità di una vecchia istituzione di trasformarsi ulteriormente. Ho voluto parlare un po' in italiano, ma ora non riesco più a continuare. Continuerò in inglese. Il Concilio di Trento ci ricorda tutta una serie di lezioni che potrebbero essere applicabili anche alla situazione della quale ci occupiamo adesso, cioè quella di considerare il sistema sanitario europeo. E' proprio qui, in questa città, che a quel tempo si creò il concetto di uomo moderno, di uomo cioè che non è più castigato da una specie di superpotere, ma che piuttosto ha un'attività di partecipazione al sistema.
Ho letto molto sul Concilio di Trento e certo non è il caso di discutere qui queste cose, ma direi che questo può farci venire in mente alcune delle lezioni principali che ci vengono da allora. A quel tempo, il Concilio era dominato da alcuni principi vescovi che venivano da paesi in cui certamente non ci si occupava molto di riforme. Per molto tempo, quindi, il Concilio si trovò per così dire, bloccato proprio dall'intransigenza e dalla mancanza di comprensione di quella che era la diversità culturale. Bisogna ricordare che, se si vuole sviluppare un concetto di assistenza, bisogna anche ricordare qual è stato il risultato del Concilio di Trento e capire perché c'è voluto tanto tempo per ottenere questi risultati. Visto che si vuole lavorare andando verso un concetto di assistenza sanitaria europea, forse la prima cosa da chiedersi è quale sarà la base per questo sistema sanitario europeo. Ho indicato qui alcuni dei quattro concetti, e mi scuso tra l'altro se alcune delle immagini si vedono malissimo.
Venendo a Trento, in realtà, ho lasciato una borsa in un taxi e avevo anche tutta una serie di lucidi che volevo far vedere, ma ormai se ne sono andati. Ho l'impressione che forse una delle prime cose che stanno assumendo una particolare importanza negli anni '90 è proprio quella che di solito si chiama performance. Ieri si è parlato molto di input, cioè di tutto il denaro che viene versato in questo ambito, cosa che non è forse più accettabile, lo diceva anche la dott. Ceci ieri che si chiedeva che cosa viene da questo sistema; quello che vogliamo è una certa efficacia nel sistema. Per quanto riguarda poi la cosiddetta forth ability, questa è una cosa che si potrebbe definire come accesso universale alla sanità.
Ma non è tutto qui. Ci sono molti casi in cui in molti paesi i poveri finiscono per avere un accesso al sistema maggiore di quello che avevano in passato, però ciò non toglie che molto spesso non hanno la possibilità di essere veramente su un piano di parità rispetto agli altri. Quindi bisogna dare una nuova definizione anche di equità, se vogliamo. Poi il terzo termine, la responsabilità del settore pubblico, quindi trasferimento, valutazione, accreditazione, e la forth ability, cioè il fatto di potersi permettere di avere determinati servizi, è un punto altrettanto importante. Io non penso che uno degli obiettivi della società sia quello di controllare la spesa sanitaria.
Questo non è un obiettivo, è piuttosto un limite con il quale bisogna per forza fare i conti. Quindi non si tratta soltanto di finanziare largamente il sistema sanitario, nel senso che non è questo che la gente vuole avere dal sistema. Avete già avuto dei dati riguardo all'aspettativa di vita, potrei portarvi i dati anche sulla mortalità infantile. Si sa che anche l'aspettativa di vita è legata a molte altre cose al di là del sistema sanitario, però c'è da chiedersi, per esempio, se la nostra salute è veramente migliore. Gli anni potenziali di vita perduti sono dei dati che chiariscono che una larga percentuale della popolazione negli anni '60 e nell'88 moriva per motivi che potevano essere evitati. Bisogna vedere quindi se ci sono le conoscenze necessarie a prevenire tutto questo. In tutti i nostri paesi ci sono stati dei notevoli passi avanti; ho indicato in questa tabella alcuni paesi. Se siete interessati a questi dati, saranno presto pubblicati in forma più dettagliata. In molti paesi, come dicevo, di 100.000 anni di vita femminile se ne potrebbero salvare 5.000 in Francia, 4.400 in Germania, 6.200 in Italia, eccetera. Le patologie circolatorie, ad esempio, sono alcune delle patologie più gravi e le ho rappresentate qui.
Si vede che in Spagna, ad esempio, da questo punto di vista, si è fatto molto di più di quello che si è fatto in molti altri paesi. Adesso potrei scendere in dettaglio, ma forse non è la sede più adatta. Lo dico soltanto per sottolineare che la società in futuro dovrà stabilire alcuni dei suoi obiettivi, tenendo ben presente che molti di questi vantaggi non derivano dal sistema sanitario e quindi bisogna trovare altre cause, altre basi. Bisogna tener presente, ad esempio, il fatto che il numero dei nati sotto peso è sceso. Quindi anche qui si sta cercando di capire quali possono essere i motivi. Si può quindi sviluppare tutta una serie di indicatori, quello che importa non è tanto che possono essere applicati in tutti i paesi, ma che la società spenda bene i propri soldi. Un altro punto fondamentale, come dicevo, è l'efficacia della performance e un altro è quello della qualità. E' successa direi una cosa di grande importanza. C'è ovviamente una scarsità di risorse che ha portato il sistema sanitario, per volere o per forza, a cercare di spendere meglio il proprio denaro e a cercare una maggiore qualità.
Questo è diventato parte del sistema se si pensa ai DRG, ad esempio, che ovviamente tutti conoscete. Il sistema dei DRG, dicevo, ha costretto a guardare un po' a quelli che sono i prodotti del sistema sanitario, cioè a guardare alla qualità. In molti paesi europei si usano i DRG anche semplicemente per avere un'idea più precisa di quella che è la qualità del servizio offerto. In alcuni paesi, Spagna, Danimarca, Belgio, si sta riducendo in larga misura la diseguaglianza che esisteva prima. Quindi ci sono dei dati relativi, non so, alle infezioni ospedaliere, per esempio, che stanno calando enormemente, con una grandissima velocità. Si è arrivati a un valore veramente basso, i casi di possibile peggioramento per un paziente ospedalizzato sono scesi al 3 o al 4%. In molti paesi, quindi, tutti questi elementi negativi stanno scomparendo.
Questo è uno dei vantaggi che derivano apparentemente da questo sistema ed è questo, in fondo, che si vuole perseguire in un sistema unificato. Ho parlato prima del forth ability, dicendo appunto che è una cosa che va un po' più in là dell'accesso al servizio sanitario in tutti i paesi europei, ma significa anche cercare degli elementi di maggiore equità, in modo tale da non trovarsi in una situazione in cui si disintegra il sistema come succede negli Stati Uniti. Che cosa succede in Europa? Succede che in molti paesi attualmente si sta separando il finanziamento del servizio dalla sua fornitura. Questo innanzitutto perché il sistema sanitario è diventato talmente complicato che non si riesce più a regolare tutto in dettaglio, a gestirlo in profondità, nel suo insieme, perché appunto è diventato talmente complesso, talmente ampio che sfugge al controllo, ed è appunto per questo che viene separato in vari settori, in vari ambiti.
Ci sono paesi come la Gran Bretagna, Spagna, eccetera, in cui ha una forma diversa da quella che ha in altri paesi. Ad ogni modo, resta il fatto che si dà un maggiore potere anche agli organizzatori a livello locale, ad esempio. E' importante però che chi finanzia il sistema e chi è responsabile di fronte a chi paga le imposte, si assuma le sue responsabilità. Per quanto riguarda il fatto che ci si possa permettere un determinato servizio, c'è da dire questo.
Se si considera la spesa sanitaria di alcuni paesi, si vede chiaramente - ad esempio, questi sono dati dagli anni '70 in poi - che nel corso degli anni '80 in diversi paesi c'è stato un po' un appiattimento della velocità del tasso di crescita. Ho indicato qui quattro paesi soli, però è una cosa che si è verificata un po' in tutta l'Europa. Quindi c'è stata una certa convergenza senza nessuna direttiva particolare da Bruxelles e in realtà c'è stata questa convergenza di comportamenti nei diversi paesi. Ora potrei farvi vedere anche un'altra immagine che forse fa capire ancor più la situazione. Si vede che in gran parte dei paesi (questi sono i vari paesi, indicati in alto ci sono gli Stati Uniti) quello che la gente dà al sistema sanitario è comparabile a quello che riceve da esso.
Questo è stato il risultato un po' di una normativa, di una regolamentazione, di una programmazione e in parte anche della capacità della gente di finanziare il sistema nel modo corretto. In Germania, ad esempio, si è visto che quando c'è stata una politica di contenimento dei costi, che in qualche modo ha portò alla definizione di un prezzo di riferimento per i farmaci, il consumatore poteva, volendo, consumare di più, però lo stato disse: "Va bene, abbiamo dei limiti oltre i quali non possiamo andare". Quindi ci fu in realtà una situazione in cui ci fu una maggiore limitazione nel consumo dei farmaci in modo autonomo da parte dei consumatori. La situazione dopo il Trattato di Maastricht è il risultato un po' di quello che c'era nel Trattato di Maastricht e un po', se volete, di quello che mancava da esso. Anche l'unione monetaria, ad esempio, è una cosa che sta a cuore agli europei.
La prima cosa da dire è che ci vuole una disciplina di bilancio in tutti i paesi che permetta di non aumentare l'imposizione fiscale. Bisognerà ridurre l'entità dei bilanci e non c'è nessun motivo, dal punto di vista dei ministri delle finanze, per cui l'ambito sanitario debba rimanere al di fuori di questo tipo di politica. Quindi probabilmente i fondi si ridurranno, non perché il sistema sanitario non abbia funzionato bene (abbiamo visto del resto anche dal grafico che ho fatto vedere prima che in gran parte dei paesi c'è stata una capacità di stabilizzare abbastanza la situazione), ma la stabilizzazione non è più sufficiente per i ministri delle finanze. In molti paesi sarà necessario ridurre la spesa proprio perché c'è questo tipo di visione delle cose. Ci sono poi delle premesse alla base del sistema sanitario.
Nel '42 e nel '45, con i diversi programmi lanciati dai diversi paesi quando vennero creati alcuni nuovi sistemi sanitari, la malattia era vista come una specie di scatola nera in cui c'erano ancora certamente delle patologie curabili, ma che sarebbero stati riservati a chi poteva permetterselo, quindi c'era un approccio erroneo fin dall'inizio. Abbiamo inventato, nel frattempo, fine anni '40 primi anni '50, dei sistemi che non avevano limiti, quindi le scienze mediche sono avanzate al punto tale che la società non riesce più a tenere il passo. Lo stesso vale anche in molti altri ambiti come quello dell'istruzione, dell'educazione, eccetera. Ieri, per esempio, si è parlato anche della questione della modificazione dei finanziamenti. E' stato detto che non è una cosa etica. Io non sono d'accordo. In una certa misura, stabilire dei limiti a quale sarà l'imposizione fiscale, può portare a modificare un po' lo schema, ma non è una cosa che non è etica, perché, secondo me, ci sono senz'altro molti gravi mali della società che in fondo sono al di fuori di quelli coperti o rientranti in qualche modo nell'ambito medico, quindi togliere dei fondi alla medicina non significa per forza usarli male. Quando si pensa al principio di sussidiarietà, bisogna ricordare che quello che si vuole in realtà non è versare milioni, miliardi di dollari in malattie, che sono state identificate come malattie che devono attirare particolarmente l'attenzione come il cancro, quando in realtà non c'è stata nessuna innovazione negli ultimi 30 anni.
Nel frattempo, appunto, le malattie più comuni vengono ignorate, quindi bisogna cercare di creare dei criteri in cui il sistema sanitario finisca per essere basato principalmente sui risultati. In secondo luogo, in questa epoca post Maastricht che cosa abbiamo in tutti i nostri paesi? A causa della complessità del sistema, a causa del fatto che il governo centrale non riesce più a finanziarlo, questo significa tutta una serie di difficoltà ovunque, il governo centrale, in primo luogo, sta decentralizzando sempre più il suo potere, la sua autorità. In Svezia, non c'è più un sistema sanitario, cioè il principio del sistema sanitario che esiste per l'intero paese, ma poi ogni contea ha una gestione diversa. E questo è quello che accade anche in Europa, c'è una decentralizzazione, ma il trasferimento dei costi ha significato anche questo direi: non me lo posso permettere, te lo puoi permettere tu, e questo ha significato alla fine trasferire anche il costo sul consumatore, almeno in parte. Ora cerchiamo di raccogliere un po' insieme tutti questi elementi. Che cosa abbiamo nel sistema sanitario che stiamo costruendo e che stiamo definendo? Ci sono dei principi, secondo me, che sono essenziali e che dovranno guidare l'azione nel futuro.
Questi principi ve li ho già detti: sono il concetto di prestazione, di performance, per cui qualcosa che non sia orientato verso l'input, ma che sia mirato verso il risultato che vogliamo raggiungere. Poi ci sarà un concetto detto di equità, qualcosa che non è più legato ad un processo. Abbiamo reso il sistema accessibile ai poveri, a questo punto dovremmo ritenerci soddisfatti, e invece noi abbiamo ancora grosse sacche di povertà, di persone che non hanno un accesso vero e proprio. Siamo consci del fatto che, considerando la complessità del sistema di erogazione dei servizi, proprio per questa complessità dobbiamo mettere a punto degli indicatori che ci permettano di giustificare la spesa del sistema stesso.
Inoltre, siamo anche interessati ad un altro aspetto: la sanità, per come noi la finanziamo, non deve impedire alla società di raggiungere altri obiettivi. Questo concetto non è un concetto che abbia una soluzione unica, una impostazione unica, l'importante è salvaguardare il principio. In Europa, e questo va detto, non abbiamo, e neanche dovremmo avere, una burocrazia centralizzata come potrebbe più o meno accadere in una ipotetica comunità. Non è possibile regolare tutto a livello dell'intera comunità. Noi però vogliamo avere alcuni principi che siano sanciti e questa è l'unità. Ieri credo sia stato il professor Levin che abbia invitato i danesi ad unirsi al resto dell'Europa. Vorrei suggerire che forse dovrebbe essere il resto del mondo a unirsi ai danesi, perché i danesi hanno un sistema che ha queste caratteristiche: è decentralizzato, economicamente accettabile, laddove la percentuale di soddisfacimento è uno dei più alti, sulla base dei sondaggi che sono stati effettuati sulla comunità.
Questo non significa che sia il miglior sistema nel mondo, e anche i danesi lo vogliono migliorare, ma io preferirei adottare un sistema in cui c'è più gente soddisfatta piuttosto che costringere queste persone soddisfatte ad unirsi a dei sistemi in cui la percentuale di soddisfacimento è molto minore. Questo concetto del soddisfacimento è piuttosto allusivo. Io ieri in questo testo ho trovato un'altra definizione del concetto di soddisfacimento, perché è importante anche vedere come questo concetto varia a seconda di come lo si chiede e di quando lo si chiede, se il soddisfacimento esiste. Non ho purtroppo il tempo di addentrarmi su questo punto del soddisfacimento, però cosa significa questo? Che il soddisfacimento varia, perché varia la domanda, variano i bisogni, non abbiamo un sistema unico, abbiamo un sistema in continua variazione che addirittura si modificherà anche da qui entro l'anno 2000. |
