| C'è una storia che mi ricordo che forse è legata un po' a questo nostro incontro. Anni fa, con alcuni colleghi siamo andati in Grecia e, siccome c'era un fine settimana libero, siamo andati a Delfi. Abbiamo visitato i templi di questo splendido posto e abbiamo trovato il guardiano del museo che ci ha seguiti per un po'. Siccome io parlo ancora un pochino di greco, si è messo a parlare con noi e ha scoperto che ero un medico, così abbiamo parlato un po' e mi ha raccontato che gli era stato diagnosticato un diabete qualche settimana prima. Il medico gli disse che avrebbe dovuto continuare a prendere questi farmaci per tutta la vita.
Lui c'era rimasto molto male e mi ha chiesto se non avevo idea che ci fosse qualche altra soluzione, non so, una singola iniezione, una cosa che potesse assumere per quattro cinque settimane e poi basta, e liberarsi così del problema. Io gli dissi che non sapevo che esistesse, ovviamente, nessun tipo di cura di questo genere. Rimase male, se ne andò per un po' e ritornò qualche ora dopo, si mise a parlare di nuovo con me in un angolo e mi disse: "Le piace Delfi?" "Sì - dissi - è bellissima!" "Ha intenzione di ritornare?" "Sì - ho detto - probabilmente sì." Allora mi ha detto: "Guardi, se ritorna e se nel frattempo nel suo paese qualcuno dovesse trovare questo tipo di iniezione singola, magari me la porterebbe?"
Ecco, questa è una storia vera, sembra incredibile, ma è una storia vera. Ovviamente gli dissi di sì, così se ne andò via un po' più tranquillo, però dopo un po' ritornò di nuovo all'attacco, mi disse: "Senta, nel caso che lei eventualmente non dovesse ritornare qui a Delfi, sarebbe così gentile da mandarmi questa iniezione qui al Museo di Delfi?" La cosa veramente mi ha colpito, in senso simbolico. E veramente a questo punto io chiederei un po' a tutti voi che tipo di sistema di mercato si applica al sistema europeo. Quali sono quindi le regolamentazioni che, secondo voi, si potrebbero introdurre per arrivare a una soluzione che sia soddisfacente? Il sistema della salute europeo riguarda ovviamente la gente, vista sotto diversi aspetti, come parte di una società.
C'è un mio collega che dice che la società europea sta invecchiando, ma sta diventando anche sempre più verde, perché si occupa sempre più dell'ambiente. Questo è importante non soltanto per tutti i motivi di cui si è parlato ieri, ma anche perché questo attirerà un sacco di fondi, di risorse. Si dice anche che i valori stessi degli europei siano un importante ingrediente della discussione, si sta vedendo la gente anche come insieme di cittadini. Questo significa avere la possibilità di capire i problemi, di formularli, di creare, diciamo, un linguaggio per discutere i problemi e condividere tutto questo, in modo tale che si sviluppi appunto un linguaggio che permetta a tutti di parlare l'uno con l'altro, e di trovare quindi una soluzione. Per quanto riguarda appunto questa opportunità, vorrei trasmettervi alcune informazioni, anche per vedere un po' qual è la vostra reazione. Dunque, ecco una serie di indicatori, come vedete, quattro gruppi: infanzia, maternità, poi secondo, cardiopatie, patologie cardiovascolari. C'è un profilo un po' dei vari paesi europei, qui c'è una specie di valutazione dei paesi europei dal migliore al peggiore.
Qui si vedono quali sono le performance migliori, si può quindi vedere non soltanto qual è la posizione che un paese ha in termini di questi indicatori, ma anche qual è la posizione di ciascuno. A questo punto, si può confrontare la situazione di un paese con quella degli altri; ad esempio, facciamo un confronto, non so, tra Svezia e Olanda. Si vede in Olanda un quadro completamente diverso, un quadro che non fa molto sorridere, e adesso vi faccio vedere i dati di un altro paese ancora, il Regno Unito. Visto che si parla di confronti, vi faccio vedere ancora un paese del quale si è parlato poco, cioè la Polonia. In fondo devo confessare che francamente ho avuto delle difficoltà a parlare dell'Europa senza pensare alla Polonia.
E' difficile per me parlare dell'Europa dimenticando tutte le questioni mediterranee. Quindi c'è da chiedersi quale sarà la direzione presa dalla nostra politica sociale in futuro. Bisogna, credo, avere un'immagine più ampia dell'Europa per poter affrontare tutti i problemi politici e di politica sociale soprattutto. Ritornando ancora alla gente, vista anche come utente, come consumatore, anche questo è fondamentale, è importante anche capire qual è l'efficienza di ciascun paese. Un altro elemento di scelta da non dimenticare è la scelta di un servizio in uno o nell'altro dei diversi paesi, anche questo avrà un peso sempre maggiore. Quindi ci sarà una serie di limitazioni di scelta che saranno imposte semplicemente dai costi. Vediamo quindi qual è la situazione di servizi e di risorse, direi che forse è questo il punto fondamentale della discussione, ma per poterlo discutere, secondo me, è necessario avere un'idea abbastanza chiara di quelle che sono le strutture di mediazione tra l'utenza e il servizio sanitario, e cioè le istituzioni europee, non soltanto la società, ma anche le istituzioni che rappresentano degli interessi istituzionalizzati.
Questo è importante e, in effetti, alcuni dei principali funzionari sanitari europei hanno espresso questa preoccupazione, cioè che possono esserci industrie, assicurazioni, università, eccetera, che stanno sviluppando delle strategie ben precise di assistenza sanitaria. Questo succede sia all'interno dei paesi che a livello interstatale. Ci vogliono quindi delle iniziative politiche che diano un quadro a queste strategie, in relazione a degli obiettivi politici, obiettivi che attirano l'interesse della gente. Questo è importante anche perché solleva un altro punto che è quello di una valutazione più profonda del concetto di sussidiarietà di cui già si è parlato. Se sussidiarietà significa passare da un welfare state a una welfare society, in cui l'iniziativa è sostenuta dallo stato, allora dev'essere ulteriormente sviluppata, perché in fondo significa una maggiore democrazia. Se invece questo va interpretato piuttosto come un concetto legato a degli interessi organizzati, che sviluppano delle strategie a livello nazionale ed internazionale, allora ciò può permettere a questi gruppi di interessi di riunirsi, e a questo punto il principio di sussidiarietà è un ostacolo allo sviluppo.
Bisogna parlare, inoltre, di quelli che sono gli attori sociali che mediano, e questo è un tema di cui si parla molto. Lo sviluppo europeo è partito da una visione di mercato, però bisogna capire che il mercato non è una cosa che riguarda soltanto la concorrenza, ma anche la collaborazione. Quindi, perché ci sia una buona competitività, ci vuole anche una forma di collaborazione tra i diversi partner. Quando si parla di mercato e di concorrenza, soprattutto nell'ambito sanitario, il discorso si fa abbastanza semplice. Innanzitutto, c'è da dire che in Europa questa non è una pratica prevalente, la competizione fa solo leggermente parte di questo quadro in Europa. Questa competizione può anche portare a delle riforme, ma la nostra esperienza, soprattutto degli Stati Uniti, fa vedere che i partner in questi casi non è che mirino ad una migliore qualità del servizio, ma piuttosto vogliono una pura e semplice concorrenza a proprio vantaggio, attraverso tutta una serie di sistemi. Il risultato di tutto questo però non è appunto un migliore servizio o una maggiore efficienza nel servizio prestato.
Rapidamente poi vorrei toccare ancora un altro punto, una matrice molto semplice che, secondo me, fornisce un quadro molto interessante per l'analisi dei sistemi europei attuali e permette di poter parlare più chiaramente anche di riforme nazionali; può fornire inoltre anche un quadro per sistematizzare alcuni dei problemi di cui si è parlato nel corso di questi ultimi giorni. Da un lato, questa matrice rappresenta orizzontalmente la struttura della fornitura di assistenza, verticalmente invece non la struttura di finanziamento, ma fondamentalmente chi ha la responsabilità per il finanziamento della sanità. Infine, sono rappresentate sullo schema anche i diversi modi di supervisione che esistono, in termini quindi di regole del gioco, in termini sia di finanziamento che di fornitura dell'assistenza. In questa prospettiva, si può quindi analizzare con una certa facilità il sistema europeo. Ho rappresentato il caso della Svezia, non so se gli svedesi lo riconoscono, ad ogni modo, questo è il caso appunto della Svezia, si possono discutere le riforme europee su questa base. Alcune di queste riforme cercano di modificare la struttura del finanziamento, altre invece cercano di modificare piuttosto la struttura di fornitura dell'assistenza, altre ancora, probabilmente la maggioranza, cercano di modificare le regole in base alle quali l'aspetto finanziario dipende appunto da chi fornisce il servizio.
E' interessante chiedersi quale potrebbe essere la base comune per poter discutere di un sistema sanitario europeo o di uno sviluppo, se volete, del sistema sanitario europeo. Dal punto di vista del finanziamento, ci sono, secondo me, due riflessioni da fare a questo riguardo. La mobilità della popolazione europea creerà una certa discussione sulla scena europea del finanziamento del sistema, visto che i cittadini si spostano da un paese all'altro e fanno uso di diversi sistemi di assistenza. Inoltre, più si legano le economie dei paesi europei, più ci sarà una necessità di comunione. Io penso che si creerà anche una sempre maggiore solidarietà che deriva dal fatto che un paese economicamente forte può fare uso di tutte le risorse europee, e queste risorse saranno messe maggiormente in comune. Anche in questo senso quindi il finanziamento della sanità finirà per diventare un punto fondamentale nel dibattito europeo.
Un altro elemento importante della discussione sono le modalità d'appalto. Questo non dovrebbe essere basato semplicemente sui prezzi, ma piuttosto bisogna fare anche un discorso di qualità e di risultati, e non solo puramente di soldi. Bisogna quindi cercare di assicurare che ci sia un sistema di finanziamento che tenga presente tutti questi valori, ed è proprio questo che si vuol fare in realtà. Io sono d'accordo con tutti voi che la fornitura di queste strutture non è fondamentale nel dibattito europeo, nel senso che la fornitura di queste strutture dipende in larga misura dal grado di sviluppo di un paese e dalla caratteristica delle proprie istituzioni. Quindi, senz'altro, nel futuro ci vorrà un certo tipo di armonizzazione. Infine, volevo ricordare ancora una cosa. Nelle ultime settimane, l'OMS ha assunto l'iniziativa di riunirsi con i diversi stati membri nell'ambito di un gruppo di lavoro di riforma della sanità che lavorerà fino al 1995, terminando con un'importante conferenza.
L'obiettivo di questo gruppo di lavoro non è solo quello di riunire la politica europea, ma anche quello di stabilire un legame tra chi definisce queste politiche e la società stessa, discutendo tutte le implicazioni di questo dibattito e cercando quindi di chiarire in maggior modo quali debbano essere le strade che questo tipo di rinnovamento dovrà percorrere. Io penso quindi che anche voi dovreste far presente a questo organismo dell'OMS quelle che sono le vostre visioni e le vostre preoccupazioni. Certo noi capiamo benissimo la complessità e le incertezze dell'Europa, ma queste non devono essere per noi scuse per non agire nel modo in cui dobbiamo agire, cioè per creare una maggiore salute nel futuro dell'Europa. |
