Il sistema sanitario costituisce la tradizionale risposta istituzionale alla domanda sociale di assistenza medica. Tre sono i modelli ai quali si può ispirare un sistema sanitario.

Il primo è il servizio sanitario nazionale, caratterizzato da una copertura universale della popolazione, da criteri di finanziamento basati su un sistema fiscale nazionale e su un controllo, proprietà statale, dei fattori della produzione. Il servizio sanitario nazionale inglese, creato nel 1948, ma le cui lontane origini sono state così brillantemente illustrate dal dott. Levi in apertura questa mattina, rappresenta il servizio sanitario pubblico per antonomasia, ispirato al modello ideologico dell'egualitarismo, al trinomio bisogno-domanda-risposta, ed al diritto universale all'assistenza sanitaria. Il sistema inglese ha ispirato l'istituzione dei servizi sanitari nazionali in Danimarca, in Irlanda, Portogallo e Spagna. Anche l'Italia è passata dal regime mutualistico al servizio sanitario nazionale, istituito con la famosa Legge 833 del '78.

Il secondo modello di sistema sanitario è quello delle assicurazioni sociali, che prevede una copertura obbligatoria universale con proprietà pubblica o privata dei fattori di produzione. Questo sistema è stato adottato dagli altri sei Stati membri della Comunità europea: Belgio, Francia, Germania, Grecia, Lussemburgo e Olanda.

Il terzo modello di sistema sanitario, quello delle assicurazioni private, si ispira a criteri di liberalismo economico e di sovranità del consumatore (stamattina lo abbiamo sentito puntualizzare fortemente), alla proprietà dei fattori di produzione privata e garantisce la copertura dei cittadini attraverso la stipula di varie tipologie di atti assicurativi. Questo modello, adottato dagli Stati Uniti, non trova riscontri puri nella realtà europea, ma costituisce la fonte di ispirazione principale per le teorie che auspicano una privatizzazione parziale o totale dei sistemi sanitari. Alcuni elementi parziali però di questo sistema sono in vigore anche in taluni sistemi europei, tipo in Olanda in cui il 29% della popolazione ha scelto liberamente il regime assicurativo privato.

I tre modelli, in realtà appaiono più come prototipi astratti che come reali specchi delle varie situazioni nazionali che presentano tra loro molte interazioni. Anche il finanziamento dei sistemi sanitari presenta in Europa caratteristiche eterogenee. In Italia, il finanziamento del sistema sanitario nazionale è sostanzialmente costituito dai contributi malattia, versati dai datori di lavoro e lavoratori, dagli oneri sociali fiscalizzati, dall'integrazione del fondo sanitario nazionale a carico dello Stato. Fra i Paesi che hanno adottato il modello del servizio sanitario nazionale, con posizioni analoghe del finanziamento, si ritrovano in Danimarca, Irlanda e Spagna.

La fiscalizzazione degli organi sociali costituisce invece la principale fonte di finanziamento del sistema britannico e portoghese. Il finanziamento delle casse malattia degli Stati che hanno adottato il modello dell'assicurazione sociale è prevalentemente assicurato dal gettito fiscale, tranne che in Germania e Olanda. In Germania, i contributi dei lavoratori e dei datori di lavoro, equamente ripartiti, rappresenta il gettito principale, anzi incidono nel salario del 7, addirittura del 14% del salario. La proprietà pubblica o privata delle strutture di ricovero è una variabile indipendente dal tipo di sistema sanitario adottato. Una forte componente pubblica si riscontra in Danimarca (su 32.400 posti letto solo 75 sono privati), Irlanda, Lussemburgo e Gran Bretagna, Paesi nei quali le strutture di ricovero pubbliche costituiscono più del 90% del totale. In Italia, il 62% circa delle strutture di ricovero appartiene al pubblico, una percentuale che colloca il nostro Paese in una posizione intermedia in tutta l'area comunitaria.

Percentuali inferiori si registrano negli altri Paesi europei, in una fascia che oscilla tra il 43% della Francia e il 20% dell'Olanda. Con riferimento all'erogazione delle prestazioni ospedaliere, l'assistenza risulta gratuita solo in Italia e in Danimarca. In tutti gli altri Paesi, sono previste, con diverse modalità, forme di compartecipazione da parte del fruitore dei servizi. Il ticket ospedaliero può riguardare la parte alberghiera dell'assistenza, come in Gran Bretagna, che è previsto per il confort alberghiero un ticket del 18%, in Irlanda per le camere singole, la richiesta di prestazioni integrative, ad esempio in Spagna l'opzione per uno specialista fiduciario esterno rispetto all'equipe ospedaliera. Anche il prolungarsi del ricovero può determinare una forma di compartecipazione da parte del paziente. In Belgio vi è un ticket, per esempio, di 50 franchi dal 41° al 90° giorno di ricovero; oltre il 90° giorno il ticket aumenta fortemente. L'assistenza generica e specialistica è oggetto di regolamentazioni nazionali profondamente disomogenee. Le principali differenze attengono alla gratuità o meno delle prestazioni, alla forma di erogazione dell'assistenza diretta o indiretta, alla quota di compartecipazione della spesa.

In Irlanda, è gratuita solo per le fasce più basse di reddito, per le altre più alte invece è prevista una notevole compartecipazione. Il modello italiano, caratterizzato dalla gratuità dell'assistenza generica, da forme di compartecipazione alla spesa per la specialistica, la diagnostica strumentale o di laboratorio, e le cure termali, nonché dall'erogazione dell'assistenza in forma diretta, trova analogie solo con il sistema portoghese. Lo strumento del ticket farmaceutico è caratteristica comune di tutti i sistemi sanitari nazionali degli Stati membri della Comunità europea; variabile è invece la quota di compartecipazione dei cittadini, che presenta i valori massimi in Italia e in Danimarca; è variabile la forma di erogazione diretta o indiretta ed il regime delle esenzioni, basato su criteri anagrafici, sulle fasce di reddito, o sull'appartenenza a particolari categorie di ammalati. La spesa farmaceutica pro capite in lire 1991 vede l'Italia fra i cinque Paesi più grandi della Comunità europea (Italia, Francia, Germania, Regno Unito, Spagna), al terzo posto dopo Germania e Francia con 357.000 lire pro capite, pari all'1,45% del prodotto interno lordo.

Qui va sottolineata la capacità del Regno Unito di contenere la spesa, perché l'Inghilterra ha 199.000 lire di spesa farmaceutica pro capite, pari allo 0,92% del prodotto interno lordo. Della spesa pubblica è già stato parlato. Faccio soltanto un cenno, che l'Italia si colloca sulla media CEE, per quanto riguarda la spesa sanitaria pubblica e privata, in lire 1990, 1 milione 523 mila la media Comunità europea, pari a 7,58% del prodotto interno lordo medio europeo, l'Italia 1 milione 708 mila, pari al 7,56% del prodotto interno lordo. L'Italia si colloca, come spesa sanitaria, al settimo posto in quantità assoluta e al quarto posto in percentuale sul prodotto interno lordo. Per quanto concerne il quadro istituzionale e gestionale dei vari sistemi, si prevede in generale competenze e programmazione a livelli nazionali e regionali, gestione, prevalentemente ai livelli locali. In conclusione, su questo punto debbo dire che risulta che nessuna popolazione è soddisfatta del proprio sistema sanitario. Ci sono insoddisfazioni ovunque. Questo è un dato reale. Le popolazioni che hanno un sistema sanitario nazionale pensano e sognano l'altro, e viceversa.

Quindi il problema è molto aperto, perché l'obiettivo fondamentale è_ quello di dare il massimo della soddisfazione al cittadino utente, perché questo è l'obiettivo dell'individuazione di un sistema sanitario. Bene, io devo dire che, analizzando attentamente i vari sistemi, non appare impossibile il raggiungimento di un sistema sanitario europeo. Io naturalmente opero, come l'onorevole Ceci, a livello del Parlamento. Noi siamo europeisti, perché altrimenti non saremmo al Parlamento europeo - abbiamo questa attenuante - però io credo fortemente e crediamo tutti fortemente nel processo di unione politica europea. Crediamo che la storia camminerà decisamente in questa direzione. Se questa è la direzione giusta, ed io non ho dubbi, credo che allora, nell'ambito del processo di unione politica, un modello minimo sanitario europeo, che rispetti pure il principio di sussidiarietà, venga raggiunto e realizzato.

Io su questo non ho dubbi. Naturalmente è tutto da dimostrare, però quando si agisce in politica si pongono certi obiettivi per saper lottare per tali obiettivi. Il secondo punto riguarda la Comunità europea e la tutela della salute. Preciso subito che la sanità non risiede tra gli obiettivi prioritari della Comunità. Questo credo sia anche noto. Manca nei trattati la specifica base giuridica. Le comunità europee, infatti, considerano la salute come una componente delle varie politiche comunitarie. Si invita al miglioramento delle condizioni di vita e di lavoro della mano d'opera, nel Trattato della GECA, alla protezione contro gli infortuni e le malattie professionali, all'igiene dal lavoro nel Trattato della Comunità economica europea (Trattato di Roma). Solo nella Comunità europea dell'energia atomica, la sanità è considerata in modo diretto e gode di una certa attenzione instaurare condizioni di sicurezza che allontanino i pericoli per la vita e la salute delle popolazioni. Un certo rilievo la sanità lo assume con l'Atto Unico del 1986; in esso, l'articolo 100 ha precisato: la Commissione, in materia di sanità, sicurezza, protezione dell'ambiente e protezione dei consumatori, si baserà sul livello di protezione elevato. Questo livello di protezione elevato indica uno spazio ampio di possibili interventi ed iniziative, che non è stato certamente coperto in questi anni, anche per la mancanza di strutture comunitarie, istituzionali ed amministrative adeguate. Non c'è, per esempio, una direzione generale che si occupi soltanto e solo di sanità.

Ma accanto ad uno asfittico diritto originario, si è sviluppato nel corso degli anni un diritto derivato, che si autoalimenta e che ricopre spazi sempre più importanti, ed è naturale, se si pensa che le spese di protezione sanitaria rappresentano un'alta percentuale del prodotto interno lordo degli Stati membri, che la sanità interessa 340 milioni di persone, che i settori e le politiche che convergono sulla sanità sono numerosi, farmaci, materiale medico chirurgico, ricerca, ospedalità pubblica e privata, personale sanitario, e tutti i problemi della salute collegati con la tutela dell'ambiente. Pertanto, se i governi nazionali non hanno ritenuto opportuno delegare alle Comunità alcun potere in tale ambito, ben presto alle istituzioni comunitarie si presentò la necessità di affrontare in modo unitario alcuni problemi sanitari che si ponevano e si pongono in relazione alla creazione di uno spazio senza frontiere, in cui persone e merci circolano liberamente. I settori di intervento li ha già indicati la signora Van der Vanne.

Io li cito soltanto per titolo: le grandi malattie del secolo, tutti gli interventi nel campo della salute e sicurezza nell'ambiente di lavoro, il settore che riguarda la ricerca, il settore che riguarda tutto il problema dei farmaci. Qui vorrei soltanto aggiungere, dopo tutte le citazioni già fatte, che l'Agenzia europea di valutazione dei medicinali può essere considerata il punto d'arrivo del cospicuo pacchetto d'iniziative comunitarie, varate soprattutto in questo ultimo tempo, tese all'armonizzazione del mercato farmaceutico. Vorrei anche dire che esiste un corpo legislativo comunitario sulla produzione, sulla sperimentazione e sulla commercializzazione dei prodotti farmaceutici, anche se le prerogative continuano a rimanere prevalentemente a livello degli Stati nazionali. Ho citato questa breve sintesi di azioni comunitarie per dire che queste azioni, superando la lettera dei trattati, si sono tutte collocate sull'obiettivo dell'armonizzazione fra le normative dei vari Paesi, anticipando anche la lettera e lo spirito di Maastricht.

Ho detto sull'obiettivo dell'armonizzazione, perché siamo ancora lontani nella sanità da un minimo di integrazione delle normative nazionali. Il Trattato di Maastricht prevede un nuovo titolo dedicato alla sanità pubblica, in esso si afferma che la Comunità contribuisce a garantire un livello elevato di protezione della salute umana, incoraggiando la cooperazione tra gli Stati membri. Essa favorisce inoltre la prevenzione, in primo luogo, dei grandi flagelli, e ripete praticamente certe iniziative già attuate prima di Maastricht. Tuttavia, mi preme sottolineare che in questa nuova normativa è posto l'accento in particolare sul coordinamento tra gli Stati membri e non su specifiche misure e iniziative comunitarie. Questo è importante, in negativo direi. Tuttavia, l'inserimento di un titolo dedicato alla sanità pubblica, ha creato un notevole spazio di manovra politica, preciso, di manovra politica, all'interno della quale si possono sviluppare politiche unitarie con l'obiettivo di attivare un processo di armonizzazione dei vari modelli nazionali, come ponte verso un unico modello sanitario europeo. E' un percorso questo certamente molto difficile, ma non impossibile.

A tal proposito va ricordato che Maastricht ha introdotto in materia sanitaria la procedura di codecisione, Parlamento e Consiglio, ha riconosciuto al Parlamento il diritto di iniziativa legislativa, ha sensibilmente aumentato i poteri del Parlamento nei confronti della Commissione, e infine, con l'inserimento nel Trattato di un titolo dedicato alla sanità, si rende necessario eliminare l'attuale frammentazione amministrativa ed attivare, per il settore sanità, strutture amministrative specifiche ed adeguate. Nel concretare questo percorso, il Parlamento è certamente chiamato a svolgere un ruolo forte anche nei confronti della Commissione, spingendola ad adottare una posizione sempre più aperta ed attiva. Sappiamo tutti che un unico sistema sanitario europeo può apparire un'utopia e non può comunque che maturare in parallelo al processo di unione politica della comunità europea, però il parlarne, lo studiarne, l'ipotizzarne il modello e porlo quale obiettivo da raggiungere, come facciamo in questo convegno, è certamente convinzione e compito dell'oggi, per quanti credono veramente nell'Europa dei cittadini.