Ebbene quando gli organizzatori hanno avuto la gentilezza, il buon animo di invitarmi a questo incontro tra le parole citate nel testo, c'erano queste: la sanità, la salute, secondo il punto di vista, la cultura, la formazione e la ricerca. Alcuni anni fa, avevo lavorato a una specie di glossario, di gergo, di librettino, dato che all'OMS, l'Organizzazione Mondiale della Sanità, io ero tenuto spesso a presentare delle conferenze, ma dovevo preparare anche una specie di generatore di gergo, in francese e inglese. Allora ho messo qui in confusione tutte queste parole, potrei fare un belol shuttling, una specie di frullato, e lo passo ai colleghi tecnocrati della CEE, come io sono stato tecnocrate a mia volta dell'OMS per tanti anni. Ed ecco alla fine cosa viene fuori da questa specie di frullato. Viene fuori questa frase. Ecco qui, poveri interpreti spero riescano a leggere, benché nascosti nelle loro cabine e spero che potranno anche tradurre nelle rispettive lingue quello che ho scritto qui. Controllate per piacere se la versione in inglese è corretta.

La formazione dei medici e dell'altro personale sanitario e la ricerca nel campo biomedico dovrebbero avere per base principi prioritari di sanità della popolazione e tener conto della sua cultura. Questo è il testo scritto. Qui ho recuperato questi quattro termini a cui io credo molto. Ci credo molto in questi termini e con questo voglio dire che mi sembrano i pilastri della nostra nazione. Il problema che vorrei sollevare dinanzi a voi e quindi gli interrogativi che solleverò vi potranno forse sembrare provocatori, non lo so. Forse sarò provocatorio, perché no? Ma non avrò tempo per rispondere poi a tutte le domande, lo prevedo. Comunque le domande che porrò sono più interessanti delle risposte che sarei in grado di darvi. Se per caso dovessi essere troppo verboso, per carità caro Arrigo Levi, me lo dica, mi inviti all'ordine, tanto comunque tutto comparirà negli atti del congresso e vi concederò il mio testo scritto.

La prima domanda che vorrei porre è la seguente: "I problemi di formazione sono o non sono troppo spesso il risultato di un accumulo non selettivo di conoscenze superate e ammassate nel corso dei secoli?" E' vero o falso questo? Se fosse vero, brutta storia purtroppo ma vi lascio rispondere a seconda dell'istituzione per la quale lavorate. Sta a voi rispondere cum grano salis. La seconda domanda riguarda naturalmente i medici, nel caso particolare in cui siate medici, oppure il personale paramedico. Coloro che parlano l'inglese mi devono dire se ricevono la traduzione. La traduzione della seconda domanda _ la seguente: "I professionisti della sanità hanno un'azione orientata verso la malattia anziché verso il mantenimento della salute, più verso l'individuo malato che verso la famiglia o la collettività?" Perché i professori, spesso succede che dicano cose inutili che gli studenti di medicina possono leggere nei testi. Ricordo che tutti gli studenti sono in grado di leggere un testo di medicina, allora spesso bisogna essere ciechi per non saper leggere. Sto scherzando, ma Levi, sono d'accordo con Lei, io so Le ho detto che sono provocatorio, lo faccio apposta.

"I professionisti della salute, della sanità meglio, hanno orientato la loro azione verso la malattia anziché verso il mantenimento della salute, cioè verso l'individuo malato anziché verso la famiglia e la collettività ?" Ecco la domanda che vi pongo, riflettete voi medici, nel qual caso come contribuite a formare i professionisti della sanità? Terza domanda, o meglio terzo gruppo di domande che riguardano la cultura, terzo elemento. "Conoscono costoro la cultura profonda della collettività, o delle persone che devono curare?" Io mi sono occupato anche spesso di persone, per esempio che abitano nelle periferie francesi, di cui non conoscevo per nulla la cultura di origine e sostenevo di poter capire qual era la loro interazione nei miei confronti, ma non avevo mai avuto contatti preliminari con loro, per esempio nella Facoltà di Medicina, dove io mi sono formato. Non ho mai imparato a contattare la cultura della gente e poi, quali sono i contatti con i pazienti quando sono per esempio ricoverati per 7-8 giorni. Magari ci hanno messo 40 anni per ammalarsi in questo modo e poi 7 giorni solo rimangono in ospedale e nessuno ha contatti con loro.

Quarta domanda. Essa riguarda la competenza a cooperare con tutto il resto del personale paramedico e non. "Per esempio, i medici sono veramente in grado di cooperare con tutti coloro che hanno un certo qual impatto sulla salute dell'individuo e soprattutto con coloro che non fanno specificatamente parte dell'equipe di medici o di operatori sanitari? C'è questa volontà di cooperare insomma?"

Ultima domanda, ce ne sarebbero un sacco di altre, ma insomma: "Agiscono costoro prendendo in considerazione il costo delle loro decisioni?" Perché mai nella mia formazione ho avuto modo io personalmente di prendere in considerazione anche questo elemento. Mi è sempre stato detto: faccia tutto quello che va bene per la salute del Suo paziente. Ma non si occupi mai del costo, del problema finanziario. Mi dicevano persino che non era il caso di occuparmi di simili problemi. Io non so come vadano le cose nelle vostre facoltà. Per quanto mi riguarda, io non sono stato formato a questo problema. per i 25 anni in cui ho lavorato per l'OMS, ho viaggiato in tutto il mondo, ho sempre ottenuto risposte preoccupantissime a questa domanda. Nella stragrande maggioranza delle facoltà di medicina, dove ho lavorato o con cui ho avuto contatti o ho raccolto dati, mi è stato data quasi sempre una risposta negativa. C'è un libro di Ker White (?), che si chiama The task of medicine il compito della medicina, pubblicato nel '88 dove si hanno i risultati di diverse conferenze organizzate per lo più in California. Molto interessanti, anzi vi invito a leggere questo libro, dove si fa una specie di processo al modello biomedico. Non è un'accusa definitiva quella che lancia Ker White. Costui non riduce mai, non minimizza mai i risultati conseguenti nel passato ne riduce il potenziale del futuro, però fa pensare che ci possano essere dei modi più ampi di esaminare i problemi individuali e collettivi della salute e della malattia che possono essere utili. Non c'è nulla di nuovo in tutto ciò, che cosa si ritrova quindi nel programma di studi che possa dirsi veramente serio? Quando possiamo valutare e come possiamo valutare se in effetti queste iniziative vengono prese seriamente? Bene, la risposta in tutto il mondo è quasi sempre un risposta negativa, non soddisfacente per lo meno. Fra le qualità che il gruppo di Ker White aveva identificato nel medico e altre che egli affermava non risultare affatto dal modello biomedico, lui ne citava tre in particolare. Le qualità che dovrebbe avere qualsiasi personale medico e paramedico, tutti coloro che insomma lavorano per il bene della società e nella società. Eccole:

1) l'integrità è l'impegno personale verso l'onesta e la correttezza nella valutazione e nella dimostrazione delle proprie capacità. Se verifichiamo come viene realizzata questa teoria, vediamo che questo dipende soprattutto dagli strumenti; non si invasano abbastanza queste qualità, certo non è una cosa facile ma se sosteniamo di non essere in grado di farlo, ecco che non dovremmo nasconderlo nemmeno troppo e non sappiamo quello che accade in effetti alla fine di un percorso formativo e di coloro che formiamo, alla fine della loro formazione.

Un'altra qualità indicata era il rispetto,

2) il rispetto dell'impegno personale a onorare le scelte, i diritti degli altri. Alla fine dell'anno, all'inizio dell'anno di ogni formazione vengono elaborati dei pensieri. Che cosa succede fra l'inizio e la fine dell'anno? Che cosa succede all'interno di un certo programma formativo? Come è possibile verificare il progresso delle conoscenze? Mio figlio attualmente frequenta il terzo anno di medicina e quando ha seguito una stage di infermiere all'inizio del primo anno, del secondo anno, mi è rimasto impresso che mi avesse detto come nell'ospedale dove aveva lavorato gli infermieri sono spesso sorpresi dalle reazioni umane, non sanno come comportarsi nei casi di particolari difficoltà medica, non sanno come comportarsi dal punto di vista umano. Naturalmente il rispetto è il rispetto dell'interazione.

Terza ed ultima qualità:

3) la comprensione è la valutazione che la sofferenza e la malattia creano una particolare necessità di aiuto. Ma non è perché un bambino è morto che noi non dobbiamo più agire, non dobbiamo più fare nulla. Noi dobbiamo avere compassione, però non dobbiamo bloccarci nelle nostre attività. Vorrei ancora citare una volta Ker White in inglese: E' necessario quindi avere una conoscenza e un rispetto anche per le differenze culturali. Nei centri di assistenza terziaria ci sono dei medici che spesso non sono pronti ad affrontare i problemi che ci sono in pazienti che ricevono assistenza primaria. Soltanto lo scambio di denaro con i pazienti è diventato di per sé una cosa talmente insopportabile che ho voluto a tutti i costi evitare questo tipo di lavoro e fuggire da questo tipo di lavoro. Non mi era mai stata data l'occasione di rendermi conto di ciò che questo costituiva dal punto di vista umano, ma sempre e solo in termini monetari, economici eccetera. E' quindi fondamentale fornire servizi anche a coloro che hanno dei problemi che non sono dei più gravi in fondo, a quelli che hanno dei problemi di limitazioni funzionali o che hanno delle patologie incurabili o croniche. Se guardate dove va il denaro per la ricerca non è in questi ambiti. Ora, nonostante il fatto che queste situazioni implichino delle sofferenze enormi e che divorino alla fin fine milioni e milioni, miliardi che potrebbero essere spesi molto meglio su quella che è l'origine di queste condizioni, nessuna forma di istruzione che prospetti una loro corretta gestione. Quindi è necessaria una ricerca maggiore, ma non soltanto nell'ambito puramente biomedico, bisogna che ci sia una maggiore ricerca anche negli ambiti da cui sorgono questi interrogativi gravi.

Un altro punto di cui ha parlato lo stesso gruppo è che l'istruzione, la preparazione medica non è toppo scientifica ma sottolinea soprattutto la memorizzazione di elementi di scarso valore, tutto sommato, e con una scarsa attenzione invece alla ricerca dei modi per risolvere dei problemi veri e propri. Ho voluto occuparmi della letteratura scientifica su quello che riguarda il ragionamento clinico del medico, ebbene questo mi ha richiesto oltre un anno di lavoro molto difficile, anche per il gergo ermetico utilizzato spesso dagli specialisti della psicologia cognitiva. In questo caso l'ineluttabilità semantica è enorme anche se rende incomprensibile un testo di cui spesso le parole possono avere un'accezione diversa. Ma tutti arrivano più o meno alla seguente conclusione. Le scelte di base, nonché quelle cliniche, appartengono a due mondi diversi che hanno pochissimi collegamenti naturali fra di loro. Tuttavia accade che gli studenti vengano formati innanzitutto secondo un presunto pensiero scientifico biomedico cosiddetto e in seguito anche secondo un pensiero clinico, ma solo di seguito. I ricercatori hanno soprattutto scoperto una cosa. La diversità fondamentale tra questi due ragionamenti è tale per cui il ricercatore scientifico parla sempre di un'idea, una idea e non parla di fatti, non parte nemmeno dai fatti, anche se i fatti si sono immagazzinati nel suo sistema di memoria a lungo termine, lui parte da un'idea. Si sveglia una mattina e ha improvvisamente un'idea folgorante in testa ed è sulla base di questa idea che parte ed elabora le cose. Che cosa fa invece il clinico? Il clinico parte sempre dai fatti, i fatti sono il paziente che sta male che ha di fronte. Ecco, la base dei fatti è molteplice e induce il clinico ad elaborare una o diverse ipotesi su quei fatti. Il numero di ipotesi calcolate dai ricercatori indica che stanno tra le 2, 3, 5 e 7 ipotesi, mai più di 7. Vedete che comunque c'è già una certa differenza. E poi l'altra differenza: il ricercatore ha tutto il tempo che vuole, siamo tutti mortali e quindi fino alla morte per lo meno, comunque non è poco, ha tutto il tempo che vuole per dimostrare, raccogliere tutti i dati necessari per corroborare la sua ipotesi, mentre invece il clinico, il medico per esempio, dispone di un tempo limitato, visto che il paziente richiede che venga presa un'azione abbastanza rapida, di terapia nel suo caso.

Ecco, l'ultimo punto sul quale vorrei insistere è che il medico spesso è indotto a prendere provvedimenti prima ancora di corroborare, dimostrare la validità della propria ipotesi, il che non avviene mai per il ricercatore. Allora si devono formare gli studenti in una situazione in cui abbiano l'impossibilità di raffrontare le cose, ma debbano ragionare velocemente e diversamente. Se in un sistema in cui le scienze fondamentali, invece che essere insegnate all'inizio del programma, venissero insegnate lungo tutto il percorso formativo, dall'inizio alla fine, per risolvere i problemi clinici che potrebbero essere proposti fin dall'inizio, non soltanto dal terzo anno in poi, ecco che la ricerca nella psicologia cognitiva ci direbbe come, il metodo sarebbe assolutamente più efficace. Concludo indicando una raccomandazione che è stata fatta dal gruppo di Ker White. Ogni responsabile, ogni rettore dovrebbe avere un proprio gruppo informativo, un gruppo che lo informi su: primo, il livello di sanità della popolazione, di salute quindi della popolazione da trattare, poi l'evoluzione della condizione sanitaria della popolazione stessa e in particolare in funzione dei diversi gruppi geografici che circondano le sedi formative. Poi questo gruppo di informazione dovrebbe anche fornire ragguagli sui progressi rapidi della tecnologia medica, su ciò che viene realizzato anche nella formazione medica, nell'educazione medica e tutto quello che è stato proposto dopo i lavori di Abrahnson alla fine degli anni '50, l'esperienza di Buffalo, per esempio, e questo stesso gruppo dovrebbe permettere di valutare l'impatto dei vari progressi sul funzionamento dei centri, sul funzionamento delle istituzioni e sul funzionamento dei centri medici.

Ultimo punto, qual è la situazione attuale, stante l'attuale situazione europea? Il trattato di Roma del '57 ha previsto la libera circolazione delle persone, dei beni, dei servizi e dei capitali. Da quella data una serie di comitati hanno elaborato raccomandazioni varie di cui alcune sono trasformate in direttive che riguardano i medici e il personale sanitario e in particolare la formazione di costoro. Una direttiva risale al 1975 e determina in particolare che la formazione che porta alla qualifica del medici, apro una parentesi per citare un'altra direttiva. C'è una direttiva che parla dei criteri di qualità di un prodotto farmaceutico che non ricordo bene quale sia, dove si dice che questo prodotto deve essere fabbricato in un tempo che non è inferiore a 270 ore. Vi farà ridere che un prodotto farmacologico debba essere prodotto in così poco tempo, sembra impossibile, è una barzelletta quasi, è ridicola la cosa, siete tutti d'accordo, non ha senso dire una cosa di questo genere, beh, tuttavia prima di lasciarvi, dirò ancora una cosa, c'è un'altra direttiva, che è quella del '75 dove si dice che la durata degli studi medici e di 6 anni, 6652 ore e qualche minuto. Vi lascio così con questo pensierino con cui potreste addormentarvi questa sera. Immaginatevi e ditemi soprattutto se ha senso, ha senso solo se e nella misura in cui utilizzerete questa espressione voi stessi nelle vostre facoltà in qualità di professori o direttori o di presidi. E' normale parlare di durata degli studi medici, lo so, ma la durata diventa costante a questo punto e che cosa è la variabile allora? E' la competenza dei medici che vengono formati, sì o no? Ho concluso, vi ringrazio.