| Entro subito nell'argomento che è quello della ricerca scientifica, della formazione dei ricercatori, dei medici, del personale medico, dei manager della salute e in genere dei responsabili delle strutture sanitarie. Un argomento che richiederebbe molto, moltissimo tempo per poter essere affrontato, per cui è chiaro, vedremo di tenerne conto, che vi potrò dare soltanto qualche flash, qualche indicazione di carattere generale. Stamattina non sono intervenuto, perché molti erano gli interventi, soprattutto dopo la prima tornata, ma vorrei partire da una considerazione che avrei voluto fare questa mattina. A un certo punto, non so chi ha usato l'espressione, il fatto che un certo tipo di servizio può portare a corrompere determinate situazioni.
Usiamo il termine corrompere in modo flebile, non in modo preciso e io penso che sia effettivamente il caso di parlare di una certa qual corruzione del modo di essere cittadini, del modo di essere medici, del modo di essere amministratori, causato da questo sistema qual è il nostro sistema, il nostro servizio sanitario nazionale. Perché dico questo, perché, quanto ai cittadini, dove risiede la corruzione? Io ripeto in modo improprio. Risiede nel fatto che il cittadino considera il servizio sanitario nazionale e l'utilizzazione delle sue strutture senza riserve, senza condizioni, senza limiti, spesso in modo superfluo, come rientranti nella sfera dei suoi diritti assoluti, dei suoi diritti comunque protetti, quale che sia lo spreco. Vi ricordo qui le ambulanze che partono con i malati, talvolta i parenti dei malati, a decine dall'Italia per andare a operare all'estero, malati che potrebbero essere operati in Italia, il che ci costa moltissimo, e questo è solo un caso.
Quindi dicevo questo modo di pensare del cittadino è un modo di pensare che porta a corrompere il rapporto tra cittadino e stato. Non è così sicuramente o non era così il servizio sanitario inglese, perché non c'è dubbio che fosse inteso dai cittadini inglesi con un senso civico, un senso nazionale, un senso dei doveri che i cittadini hanno, non solo dei diritti verso la nazione, che implicavano il non commettere gli abusi di cui sicuramente il nostro servizio sanitario nazionale si trova ad essere coperto, parliamo di corruttore nei confronti dei medici. Anche qui prego i medici presenti di intendermi, uso l'espressione in senso improprio, deviatore di coscienze, devo dire. E' stato detto i medici oppongono alla loro libertà, alle esigenze e alle proposte dei politici e, perbacco, è giusto che sia così, così deve essere, così spero che sia ancora, in modo più violento e più preciso di quanto fino ad ora non sia avvenuto. Però, nello stesso tempo, va detto anche questo: che la costruzione di un sistema in cui la parte burocratica, cartolare, fatta di documenti, di certificazioni, è diventata prevalente rispetto all'atto medico, il riferirsi a situazioni di tipo pubblico burocratico è diventato prevalente, rispetto alla necessità di trattare il malato con umanità e, di fronte a tutto questo, non sempre la reazione è stata quella corretta. Abbiamo una letteratura sterminata che ce lo illustra e quindi anche la coscienza professionale del medico viene, in certo qual modo, ad essere corrotta.
Ma il terzo punto è quello più rilevante: la corruzione che il sistema in questo modo ha portato ulteriore alla gestione politica della cosa pubblica, anche laddove la gestione della cosa pubblica doveva caratterizzarsi per elementi di tecnicismo e di precisione che dovevano salvaguardare questo settore dalle deviazioni, che, certamente, non ci erano ignote né in quella presente, né in epoche precedenti, perché l'esperienza dello stato è un'esperienza italiana, è un'esperienza più che centenaria. Quindi, quando si dice che il sistema resiste alle modificazioni, pare che l'abbia detto il senatore Andreatta, chi volesse modificare farebbe molta fatica, ma non sono mica i pazienti o gli utenti quelli che resisterebbero di più, sapete, ci sono ben altri che resistono. Io l'ho visto ben chiaramente, e ci sono in sala persone che possono confermarlo, la resistenza che c'è stata, quando nel definire i caratteri del servizio sanitario nazionale si è voluto coscientemente riferirsi più al modulo della struttura politica, e alludo alle Unità Sanitarie Locali assimilate all'ente politico territoriale più che ad una struttura destinata a gestire i servizi.
Questo ha portato a tutta una serie di deviazioni, il governo assembleare delle USL, e via dicendo, che hanno portato poi, a pochi mesi o a pochi anni dalla riforma del 1978, ad un processo di revisione quasi ridicolo. Pensate che la legge precedente è del 1968 quella che costituisce gli enti ospedalieri, quindi 1968-1978: dieci anni. In dieci anni due grandi riforme e la seconda grande riforma è ormai battuta da tutte le forze politiche a questo punto, che in essa non si riconoscono più come in qualche cosa che deve essere modificato. Perché ho fatto questo collegamento? Da un canto, per poter dire quello che non ho detto stamattina per ragioni di economicità di tempo, dall'altro, perché da tutto questo non esce indenne ovviamente nè il mondo dell'università né il mondo della formazione in genere, né tanto meno il mondo della ricerca che è largamente rappresentato dalle università. Ed è su questo che io voglio brevemente intrattenermi. Vi ricordo una cosa innanzitutto: la ricerca.
Nessuno ha la pretesa - perché fra l'altro sarebbe evidentemente inesatto - di ritenere o di affermare che la ricerca scientifica si debba fare soltanto nell'università. Però, dei famosi provvedimenti attinenti all'università del 1980, la legge 382, che è largamente conosciuta, l'aspetto più significativo, più rilevante è, a mio parere, quello in cui dice che l'università è la sede primaria della ricerca scientifica. Io credo che questo non si possa contestare, così non si può contestare che il proprio, quello che caratterizza l'università, quello che è stato accettato in epoca recentissima come piattaforma comune da tutti i rettori europei, anche da quelli statunitensi, è il collegamento fra ricerca scientifica e insegnamento, che poi nel caso della facoltà medica si colora ulteriormente per la presenza ineliminabile dell'attività assistenziale che completa le altre due. Il professore universitario si distingue, o meglio, dovrebbe distinguersi, da un insegnante che ha altrettanta dignità, intendiamoci, ma si dovrebbe distinguere per il fatto che quello che insegna è frutto di una elaborazione e di un contributo originale, non è l'elargizione di un sapere acquisito da altri, è la formazione di un sapere via via più progredito, via via più evoluto che colui che insegna è chiamato a trasmettere, in quanto ha avuto la capacità di contribuire a formularlo. Certamente questa è l'idea migliore che si può avere, certamente in molti casi siamo lontani da quest'idea migliore, però, se vogliamo definire le istituzioni, dobbiamo caratterizzarle per ciò che di specifico e puntuale hanno.
L'università questo dovrebbe avere come caratteristica fondamentale, soltanto che a queste affermazioni di principio non ha fatto seguito una politica legislativa ed amministrativa sufficiente. Vi sono altre strutture che fanno attività di ricerca scientifica nel campo medico, strutture ospedaliere, istituti nazionali di ricovero e cura, fondazioni, istituzioni private, in misura abbastanza pronunciata, sia pure in settori limitati, anche industrie. Sotto questo profilo, altre nazioni ci sopravanzano largamente. Bene, la caratteristica fondamentale che io credo non possa non colpire un docente, e qui ce ne sono di illustrissimi, di altre università, o meglio di università di altri paesi, non può non essere la constatazione che non esiste nessun coordinamento fra questi tipi di ricerca: nessun coordinamento operativo. C'è però un legame: che tutte, per un verso o per l'altro, alla fine fanno ricorso anche se non esclusivamente al finanziamento pubblico, e questo è molto grave, perché potrei accettare il non coordinamento se ciascuno spendesse del suo, rischiasse del suo, ma non quando alla fine, in linea di massima, il canale fondamentale dei finanziamenti è il finanziamento pubblico.
E questo è il primo punto. Secondo punto: manca un diffuso tessuto in cui ci sia una verifica istituzionale dei risultati raggiunti. Noi ricorriamo molto spesso alle riviste straniere o a docenti di altri paesi per poter avere la certezza sulla bontà delle ricerche dei nostri ricercatori, sul loro valore. E' giusto che sia così, perché la ricerca va sprovincializzata, non è giusta la motivazione che vede un certo disinteresse, una certa indifferenza e una mancata volontà di controllare i risultati della ricerca all'interno del nostro ordinamento. Manca cioè quel concetto di comunità di ricercatori, sia pure il concetto ideale in cui i risultati delle ricerche sono conosciuti, considerati, valutati e criticati da tutti gli esperti di un certo campo, di un certo settore, che periodicamente si possano riunire. Sotto questo profilo, possono essere utili società settoriali mediche che possono svolgere un lavoro egregio, ma manca comunque un coordinamento di carattere generale. La nostra legge universitaria aveva previsto che esistesse un'anagrafe delle ricerche nazionali.
Vi posso assicurare che, avendo dedicato a questo almeno cinque anni di sforzi, non esiste in nessun università italiana, neanche in quella che ho l'onore di dirigere, un'anagrafe delle ricerche della singola università. Dirò di più: che non esiste un'anagrafe delle ricerche delle singole facoltà. E questa tendenza alla polverizzazione, a considerare il campo di ricerca, gli strumenti di ricerca, il personale di ricerca, i fondi di ricerca, come un qualche cosa di strettamente legato alla persona fisica di chi temporaneamente dirige o fa è uno dei difetti maggiori del nostro sistema. E certo non è compensato dall'indubbia capacità, dall'indubbia intelligenza, dall'indubbia capacità d'indagine dei nostri ricercatori che poi, purtroppo, molto spesso viene dimostrata più all'estero che non nel nostro paese. Voglio richiamare qui, per la presenza internazionale qualificata, che c'è la Magna Carta dell'università, il documento di cui vi parlavo che è stato firmato nello stesso giorno, il 18 settembre 1988 da 450 rettori.
La prima firma era quella del rettore della Sorbona, la seconda era quella di Roy Jenkins allora Dean di Oxford e via via dei vari rettori. In essa sono contenuti alcuni principi fondamentali che tutte le università che hanno sì firmato, ma solo tutte le più importanti università del mondo hanno ritenuto comuni, io non ve ne voglio far la storia perché non ne ho il tempo. Però un punto è rilevante. Primo il collegamento ricerche scientifiche e insegnamento come carattere fondamentale dell'università. Il secondo, assieme a tanti altri di cui ora non vi parlo, è il fatto che l'università deve essere immersa nella società, deve operare per la società e che da questo punto di vista non ci può essere una separazione. Questo dovrebbe far giustizia una volta per tutte da certe affermazioni che si sentono ormai soltanto in Italia fra i paesi più evoluti o presunti tali. Cioè quella per cui l'università non deve aver rapporto con l'industria, perché in questo modo si macchierebbe o macchierebbe il blasone, o non debba aver rapporto con le istituzioni pubbliche locali anche politiche, non debba aver rapporto con il mondo della cooperazione, per dire qualche cosa che riguarda da vicino il nostro paese.
L'università ha solo da trarre vantaggi da questi collegamenti. Anche se da noi la mentalità di investire nel sapere a lungo termine, a parte gli imprenditori, è una mentalità molto assente. Non esiste nulla di simile a quello che avviene negli Stati Uniti o a quello che avviene in Inghilterra, perché, per esempio, la erogazione singola talvolta ci può essere, ma nessuna grande impresa che io conosca contribuisce continuativamente nel tempo in vista di un obiettivo che può tardare anche per decenni alla vita di una grande istituzione di tipo scientifico. E questo in particolare per quanto riguarda la ricerca di base. Tra le affermazioni contenute nella Magna Carta che voglio richiamare c'è l'affermazione che l'Università contribuisce a formare non semplicemente dei tecnici o degli uomini professionalmente validi, ma soprattutto degli uomini nel senso più pieno della parola, e che in tutto questo si deve tener conto dei grandi equilibri della vita naturale dell'ambiente.
Lo faccio questo accenno, perché, da un canto, l'ambiente rientra in un concetto di salute pubblica inteso in senso molto lato, dall'altro, il discorso che viene fatto in materia di bioetica o di deontologia medica deve tener conto di questi aspetti che, ripeto, sono stati considerati come fondamentali. Sotto questo profilo, allora, l'università è onnicomprensiva, tiene conto dell'uomo nella sua completezza, deve tener conto dell'ambiente, immersa nella società e via dicendo. Sono affermazioni di principio dalle quali vorrei partire per tornare un attimo al discorso che attiene invece più precisamente alla ricerca medica e all'insegnamento nelle facoltà di medicina. Nel fare questo, sottolineo come anzitutto si debba tener conto di quanto pesino, sull'assetto delle facoltà mediche e sulla loro concreta funzionalità, tematiche di confusione tra ciò che sono finalità di ricerca o fini istituzionali dell'università e fini cosiddetti sociali. Una dimostrazione molto terra terra: se noi andiamo in questo periodo nelle corsie di un grande ospedale policlinico universitario italiano qualsiasi noi le vedremo, se resteranno aperti quest'anno, vedremo molte corsie piene di persone anziane che vengono portate in reparti altamente specialistici e costosissimi a fare lì l'estate, perché le famiglie hanno perso il senso etico del valore dei loro genitori, dei loro parenti, dei loro nonni, dei loro zii, non li vogliono per le vacanze a casa e quindi ricorrono al servizio sanitario nazionale gratuitamente.
Questa è un'altra dimostrazione di quella frivolezza o corruzione fra virgolette di cui si parlava. Quindi sgombriamo un attimo il campo da questi discorsi che sono validi e importanti, ma attengono ad un altro ordine di considerazioni, non dovrebbero riguardare l'attività di ricerca medica, l'attività di formazione medica e teniamo presente che, da questo punto di vista, ciò che ci interessa è soprattutto di natura tecnica, è soprattutto di natura innovativa. Noi siamo alla ricerca dell'innovazione e per fare questo abbiamo bisogno di apparati e strutture tecniche di grande rilievo. La libertà del singolo come docente, che per un giurista come me, è garantita dal puro e semplice fatto che gli si consente di parlare, di scrivere, e dal poter accedere ad una biblioteca, non è nulla se non si accompagna per un medico, così come per un fisico, per un chimico, alla disponibilità autonoma di grandi strutture nelle quali egli possa svolgere la ricerca al massimo livello.
L'autonomia dell'istituzione, l'autonomia della singola scrittura è quindi la chiave per garantire l'autonomia al singolo docente e questo è possibile farlo all'università a patto che l'università sappia produrre, attraverso l'utilizzazione di strutture che sono così costose per la collettività, uno sforzo innovativo che giustifichi la presenza della ricerca nelle università e nei grandi ospedali, altrimenti non c'è ragione. Se si interrompe questo circuito e la capacità di comprendere la necessaria rigidità di questo circuito, lo stato spende sempre di più e la ricerca segna il passo, come purtroppo è avvenuto o tende ad avvenire in molti casi da noi. Abbrevio un attimo il discorso, perché sta diventando troppo lungo. Io credo che noi dobbiamo, per far progredire la ricerca, basarci fondamentalmente sui policlinici universitari, parlo per la ricerca medica.
Senza dimenticare che accanto alla ricerca medica c'è la ricerca biomedica, che la recente riforma delle facoltà di medicina ha valorizzato questo aspetto della ricerca e della formazione, tenendo conto, come ho detto prima, che esistono industrie private con le quali occorre raccordarsi o altre istituzioni omologabili, assimilabili, e può essere anche un grande ospedale o un policlinico, per lo meno per quanto avviene alla formazione che devono tutte operare congiuntamente per raggiungere questi obiettivi. Io credo che la facoltà medica debba tuttora essere inserita nella università di cui è una parte fondamentale e voglio sottolineare che alcuni aspetti dei quali eravamo fortemente carenti si stanno superando. Il primo aspetto + quello del numero chiuso ed + quello dell'uniformità dei piani di studi. L'Italia ha inserito nelle facoltà mediche il numero chiuso. Era diventato ridicolo che nelle facoltà italiane potevano iscriversi al primo anno 1.000-1.500 persone. Ora sono da 100 a 300 al massimo gli iscritti, non so quanti ne abbia Roma ogni anno. Analogo discorso vale per le specializzazioni; anche qui la Comunità Europea ci ha portato ad un punto dove dovevamo arrivare.
Per alcuni anni abbiamo avuto nella chirurgia vascolare di Bologna, della sola Bologna, gli iscritti alla scuola di specialità di tutto il Regno Unito e questa è una cosa a dir poco ridicola. Ma anche su questo i rimedi sono stati già approvati, sono già operativi e quindi non esistono da questo punto di vista elementi di resistenza, a mio parere, che possano indurre università di altri paesi a dire il collegamento, di cui parlava anche il Prof. Andreatta, lo scambio di studenti, la possibilità di riconoscere come avviene nell'ambito del progetto Erasmus anni passati presso un'università diversa da quella di origine come anni validi per il proprio curriculum di studio, dicevo, non esistono ostacoli a che questo possa farsi con le università italiane per quanto attiene alla facoltà di medicina. Anche perché, come ho detto, dal punto di vista dei curricula, c'è stata una riforma recente che li ha resi molto più assimilabili a quelli di altri paesi. E quindi il mercato europeo che si crea può giovarsi dell'esistenza di queste strutture che anche in Italia possono considerarsi alla pari di quelle di altre nazioni europee.
Intendo dire cioè che le critiche che ho fatto in precedenza, e che sono critiche che attengono più alla ricerca allo stato attuale che alla formazione, sono però attinenti a un sistema che ha subito, ed è questo l'unico caso importante del nostro ordinamento universitario, delle profonde modifiche nel corso degli ultimi 6 o 7 anni. E' uno dei casi in cui l'Italia si sta allineando forse con ritardo a quelle che sono le esigenze degli altri paesi della Comunità Europea. E in questo modo dovrebbe essere anche superato il problema del numero eccessivo di medici, che sono effettivamente fonte di ulteriore spesa oltre che ovviamente fonte di spesa in se stessi per il sistema. In un quadro di questo genere, io credo che potrebbe verificarsi la possibilità di individuare sul piano comunitario criteri tali che consentano di affermare la piena equiparabilità di ospedali universitari italiani con quelli degli altri paesi, in modo da creare un collegamento che vada anche oltre. Agli studenti, per passare ai dottorandi e agli specializzandi e anche ai docenti con periodi semmai obbligatori di permanenza periodica presso ospedali diversi, se dovessi dare delle indicazioni su come, a mio parere, occorra procedere ulteriormente, io credo che bisognerebbe in Italia, in vista anche dell'integrazione europea, concentrare le grandi apparecchiature e le ricerche molto costose in appositi istituti di tipo necessariamente universitario o collegato all'università, ma che dovrebbero, nello stesso tempo, essere utilizzati fino in fondo i grandi ospedali come ospedali di insegnamento.
E' questa una lacuna non normativa, ma che nella realtà dei fatti c'è, che la tendenza degli universitari è quella di non utilizzare gli ospedalieri. Sono medici decentrati, semmai hanno lavorato o lavorano a stretto contatto con un universitario e un ospedaliero, e questo dovrebbe essere fonte di modificazione. Io credo che questo modo di ragionare vada decisamente colpito. Per quanto riguarda invece le altre categorie professionali che sono considerate, io credo che una preparazione economica e deontologica ci voglia anche per i medici, deontologica, ovviamente, ma aggiornata, ma una preparazione economico-giuridica minima ci voglia anche per i medici. Perché è giusto che si sappia quali sono le conseguenze di determinati atti che ricadono a cascata sul sistema generale riguardo alla economia nazionale in genere.
E perché si sappia anche che la libera scelta del medico e la libera attività del medico a seconda di come viene utilizzata se avviene all'interno di una struttura organizzata pubblica, non può che essere condizionata dalle esigenze dell'organizzazione. Libertà del singolo, ma non licenza e non arbitrio. Per quanto riguarda i non medici, diremo una cosa: noi siamo passati da un'amministrazione di servizi, questa è una terminologia forse italiana, spero di farmi capire, però l'attitudine dei nostri amministratori è rimasta sempre quella, le carte, quello che domina è la carta scritta, un'amministrazione di tipo cartolare, da noi non si guarda l'efficienza del servizio. Può essere che una delibera di una Unità Sanitaria Locale sia sottoposta a tre tipi di controllo da parte di persone che mediamente sono meno competenti di coloro che debbono controllare e poi nessuno si occupi di vedere se il servizio funziona o meno, se la ricerca viene fatta, se l'apparecchiatura viene utilizzata, e così via.
Un'altra cosa, e con questo chiudo, è quella del primato che c'è in questi ultimi 20 anni dei politici. Ci vogliono profili professionali più adeguati, soprattutto per quanto riguarda la gestione, il management del servizio sanitario nazionale, ma ci vuole anche un passo indietro deciso dei politici. Sono essi che hanno voluto l'Unità Sanitaria Locale in un certo modo e sono essi che resistono, alcuni intendiamoci, lo dice almeno un esponente di rilievo che ha combattuto contro queste cose, quindi credo di poterlo dire quello che dico, sono essi che tenderanno a resistere. Perché la moltiplicazione dei posti che si è avuta in Italia negli ultimi 20 anni attraverso la sanità pubblica, posti ricoperti in quanto politici, non per concorso o per competenza, è tale da lasciare sbigottiti: enorme. E infine un'ultima cosa voglio accennare; riguarda il personale paramedico, lo cito perché era fra gli argomenti.
Qui ci vorrebbe una descrizione molto lunga, però guardate che la civiltà del benessere, lo stato del benessere, il welfare state, porta anche come conseguenza che chi è beneficato dal welfare state, che dovrebbero essere tutti i cittadini, poi non è più disponibile a fare certi lavori dal basso profilo che il welfare state richiede, o meglio, detto con più semplicità, chi farà l'infermiere nei nostri ospedali, visto che già ora gli organici non sono ricoperti? Questo spiega anche altri fenomeni, c'è la possibilità di utilizzare personale dei paesi in via di sviluppo, ma questo è un altro capitolo che però ha una grande importanza, perché se dovessimo andare, come mi auguro che sia, ad un’ospedalità pubblica in cui la degenza è ridotta ai minimi tecnici, ma quando è necessaria e chiede un apparato molto forte di personale paramedico, se dobbiamo andare in questa direzione, sarà necessario trovare le persone che facciano questo lavoro e non solo per disperazione, ma anche per competenza e per affetto per il prossimo. |
